El primer repte que ens plantegem en l’àmbit de la salut és que la població estigui com més sana millor. La salut, però, depèn de múltiples causes, tant individuals com col·lectives (factors genètics, estils de vida, salubritat de l’entorn, avanços mèdics, etc.). També hi ha factors relacionats amb el cicle vital que influeixen clarament en la incidència de diverses malalties. L’estructura de la població (el fet que la població sigui més jove o més vella) influeix en l’estat de salut. Si bé l’edat avançada i la malaltia no sempre van plegades, l’estat general de salut de les persones més grans es tendeix a deteriorar. Per això, en valorar els passos endavant i enrere d’aquest repte, és recomanable fer servir indicadors estandarditzats o ajustat per edats, de manera que s’eliminin els efectes de composició causats només pel canvi en l’estructura d’edats de la població. Per evitar aquest problema, els indicadors elegits per representar aquest repte s’han ajustat per edats. D’aquesta manera es facilita la comparació de taxes o percentatges de diverses poblacions (d’anys diferents) en fer servir una estructura per edat comuna. Com a població de referència hem agafat la població estàndard europea (Waterhouse et al., 1976). L’única excepció és la referida a les limitacions greus entre les persones grans, ja que és un indicador restringit per definició al grup de majors de 65 anys.

Un dels indicadors que habitualment fem servir respecte a l’estat de salut és l’autovaloració. En els darrers deu anys, la percepció de les persones sobre el seu estat de salut ha millorat notablement.

Les dades mostren que entre el 2006 i el 2017 ha minvat el percentatge de malalts crònics de risc cardiovascular en un punt percentual. Així i tot, les malalties cròniques de risc cardiovascular afecten una part important de la població: una de cada quatre persones pateix hipertensió, hipercolesterolèmia o diabetis. La tendència descendent afecta els malalts crònics d’hipertensió, però no els de diabetis o hipercolesterolèmia, el percentatge dels quals ha augmentat prop del 13% des del 2006. Resulta especialment greu el cas de la diabetis, ja que aquest creixement, a més a més de produir-se entre els més grans, afecta també els menors de 14 anys, amb una incidència que, tot i que és baixa (del 0,1%), s’ha duplicat entre el 2006 i el 2017.

En aquest mateix període el percentatge de persones que tenen problemes de salut que els limiten el desenvolupament de la seva activitat diària també ha baixat, però com que la reducció es concentra l’any 2017, hem de veure si les dades futures confirmaran aquesta tendència. Fins aleshores l’indicador s’havia mantingut relativament constant, entorn d’una cinquena part de la població adulta. També ha disminuït de manera clara el percentatge de persones grans que declaren que es veuen greument limitades per fer les activitats de la vida diària. Aquesta dada és important perquè, si es manté la tendència, implica més autonomia i qualitat de vida per al grup demogràfic que més creixerà els anys a venir. Segons les dades de l’Enquesta nacional de salut i l’Enquesta europea de salut per a Espanya entre el 2006 i el 2012, el percentatge d’adults majors de 15 anys que han sofert i han estat diagnosticats de depressió, ansietat o altres problemes mentals ha baixat més de dos punts percentuals. No obstant això, aquesta tendència descendent es trenca a partir del 2014, fins que el 2017 s’assoleix un nivell d’incidència de problemes de salut mental superior al registrat el 2009. Aquests problemes de salut mental, sobretot els de depressió, són diagnosticats molt més sovint en dones que no pas en homes.

Són molts els estudis científics que posen de manifest l’associació positiva entre fer exercici físic moderat de manera regular i una baixada del risc de patir malalties cardiovasculars, hipertensió, diabetis (tipus 2), problemes de salut mental (depressió o ansietat) i obesitat, entre altres malalties cròniques. Del 2012 al 2017, el percentatge de població sedentària en el temps de lleure ha minvat gairebé set punts percentuals. La conducta sedentària és més freqüent en dones que no pas en homes. Aquestes diferències entre homes i dones són més grans en els grups d’edat més extrems: en els més joves (de 15 a 34 anys) i en els més grans (més de 80 anys).

De la mateixa manera que fer exercici físic de manera regular contribueix a reduir el risc de patir determinades malalties, seguir una dieta saludable resulta clau a l’hora de prevenir un bon nombre de malalties cròniques i altres problemes de salut. El consum regular (cada dia) de fruita i verdura constitueix un indicador apropiat per a explorar aquest hàbit de vida saludable en la població. Les dades de l’Enquesta nacional de salut i de l’Enquesta europea de salut per a Espanya mostren que el percentatge de població que fa un consum insuficient de fruita i verdura ha minvat des del 2009. No obstant això, el 2017 aquesta insuficiència afectava encara el 29% de la població major de 15 anys. Són els més joves els que concentren percentatges més elevats de població amb una dieta poc saludable.

Els estudis clínics també han pogut concloure que l’obesitat constitueix un factor important de risc en el desenvolupament de malalties cardiovasculars i altres malalties cròniques i problemes de salut com ara la hipertensió, la hipercolesterolèmia i la diabetis. Les dades de les enquestes de salut indiquen l’alt nivell de prevalença de l’obesitat a Espanya, amb una tendència creixent des del 2009.

Les drogues que els joves comencen més aviat a consumir són el tabac, l’alcohol i el cànnabis. L’edat d’inici en el consum se situa entre els 16 i els 18 anys el 2017, segons l’Enquesta sobre l’alcohol i les drogues a Espanya, o fins i tot abans, segons l’Enquesta d’ús de les drogues als ensenyaments secundaris a Espanya del 2017.

Mentre que el consum elevat de tabac diàriament ha caigut a la meitat al llarg de l’última dècada, el consum menys intensiu, especialment el consum de menys de 10 cigarretes, ha augmentat més del 40%. El consum diari d’alcohol, d’altra banda, ha baixat els últims anys, fins a arribar a un mínim històric el 2017 (7,4%). Igualment, el consum elevat d’alcohol també ha baixat el 2017. No obstant això, si en tenim en compte l’evolució, el binge drinking o afartament compulsiu d’alcohol ha experimentat un creixement notable, ja que ha passat del 4,9% de la població de 15 a 64 anys el 2005 a un màxim històric del 17,9% (18,6%, percentatge ajustat per edat) deu anys després.

Respecte al consum d’altres drogues, el cànnabis és la droga il·legal més consumida en la població de 16 a 64 anys. Entre el 2011 i el 2015 el percentatge de població de 15 a 64 anys que fumava cànnabis diàriament va augmentar mig punt percentual. Al seu torn, els consumidors de cànnabis i, especialment, els consumidors problemàtics de cànnabis (els que obtenen una puntuació de més de 4 en l’escala del Cannabis Abuse Screening Test), en general concentren el doble i fins el triple del percentatge de persones que consumeixen altres drogues com ara cocaïna, èxtasi, amfetamines, al·lucinògens, heroïna i inhalants volàtils.

El perfil dels consumidors de cànnabis es caracteritza per una presència molt més alta d’alumnes repetidors, amb males notes (suspensos), males relacions amb els pares i policonsum. En el cas dels consumidors conflictius de cànnabis, aquests problemes són molt més accentuats. Les dades de l’Enquesta sobre l’alcohol i altres drogues a Espanya també mostren que el consum de cànnabis s’associa a una prevalença més gran de problemes familiars i amb els amics, de salut física, psicològics, accidents de trànsit, problemes laborals, econòmics, problemes amb la policia o la llei, relacions sexuals que en altres circumstàncies no s’haurien mantingut o bé tenir-les sense protecció.
 

A Espanya, pràcticament tots els ciutadans tenen cobertura sanitària. Segons les dades de l’Enquesta nacional de salut del 2017, el 99% dels ciutadans tenen assistència sanitària pública al nostre país, mitjançant el Sistema Nacional de Salut o de mutualitats de l’Estat acollides a un proveïdor privat. A més a més, el percentatge de població que declara no haver pogut anar al metge pel seu cost elevat, per estar massa lluny o per haver d’esperar massa és gairebé nul.

La cobertura quasi universal, però, no implica una garantia d’accés efectiu al paquet de serveis necessari per preservar la salut. D’una banda, hi ha àmbits assistencials que la sanitat pública no cobreix totalment a Espanya, com ara l’assistència dental, la psicològica, algunes vacunes o determinats tractaments de rehabilitació. En altres casos, com els medicaments, els pacients contribueixen amb un copagament al finançament de la despesa en salut. En aquestes àrees, la manca de recursos d’alguna manera pot dificultar ne l’accés. A més, hi ha minories socials excloses del dret a l’atenció sanitària amb situacions difícils de conèixer mitjançant les enquestes a les llars. Podem destacar el cas dels immigrants sense papers, als quals el Reial decret llei 16/2012 va deixar sense cobertura sanitària regular, encara que es va mantenir en situacions especials (infància, embaràs, urgències, sol·licitants d’asil i víctimes de tràfic de persones). Més tard aquesta situació es va revertir mitjançant el Decret llei 7/2018.

Les barreres d’accés a l’atenció sanitària no provenen només de l’escassetat d’ingressos d’algunes famílies per afrontar copagaments o pagar pel seu compte prestacions no cobertes per la sanitat pública. Si el sistema sanitari no funciona correctament, els ciutadans poden no rebre a temps l’atenció que requereixen per preservar la seva salut. L’escassetat de recursos materials i humans genera llistes d’espera excessives i redueix el temps dedicat als pacients, la qual cosa incrementa el risc d’errors de diagnòstic o de tractament. De la mateixa manera, els errors organitzatius i de gestió poden fer que els recursos disponibles no es facin servir de manera òptima. El correcte funcionament de la sanitat encara és més important per a les famílies d’ingressos mitjans i baixos, que no solen tenir una assegurança privada complementària. Les dades de l’última Enquesta nacional de salut, feta el 2017, mostren que el 15% de la població adulta té assegurances privades d’assistència sanitària, però hi ha gaires diferències segons el nivell d’ingressos: entre les famílies que guanyen menys de 1.050 euros nets el mes, només el 4% tenen també una assegurança mèdica privada, mentre que en les famílies que ingressen més de 3.600 euros mensuals aquest percentatge és del 41%.

Un dels problemes que preocupa tradicionalment els usuaris de la sanitat a Espanya és el de les llistes d’espera. Segons dades de les dues últimes enquestes de salut, entre el 15% i el 20% dels adults que van necessitar atenció mèdica l’any anterior van indicar que no l’havien pogut rebre o que l’havien rebut massa tard en alguna ocasió, a causa de l’existència de les llistes d’espera. Encara que aquesta pregunta no es recollia com a tal a les enquestes anteriors, cosa que dificulta estudiar- ne l’evolució, la percepció del problema no sembla que hagi millorat el 2017 respecte al 2014. Les dades oficials sobre la llista d’espera quirúrgica mostren, de fet, un augment del nombre de pacients que esperen una operació des del començament de la crisi. A més a més, va augmentar el temps mitjà d’espera (de 70 dies el 2006 fins a un màxim de 115 el 2016). Encara que les dades més recents són millors, no s’han recuperat els valors del període previ a la crisi.

L’atenció dental és un dels àmbits assistencials amb cobertura pública molt limitada, malgrat l’ampliació progressiva en el cas dels infants els últims anys. Això fa que el dentista constitueixi, per a les famílies, una despesa que resulta complicat d’assumir quan la situació econòmica no és gaire favorable. A Espanya, en els anys previs a la crisi havia minvat la inaccessibilitat a l’atenció dental, però durant la crisi va empitjorar i va arribar a afectar el 7% o més dels adults en el període 2012-2014. Les famílies addueixen els motius econòmics com a determinants en aquest tipus d’atenció, molt per damunt dels relacionats amb el transport, la llunyania dels serveis o les llistes d’espera.
 

El cost dels medicaments necessaris per tractar els problemes de salut és compartit entre les administracions públiques i els ciutadans. El mecanisme de copagament és útil per reduir la despesa pública i, en teoria, racionalitza l’ús dels medicaments, però un disseny inadequat pot tenir efectes negatius en la salut i l’equitat d’accés. Això es pot esdevenir si determinades persones redueixen, per motius econòmics, el seguiment de tractaments necessaris per preservar la salut o bé si hi han de dedicar una proporció excessiva dels ingressos de la llar.

El Baròmetre sanitari indica que la proporció d’enquestats que han deixat de prendre algun medicament receptat per la sanitat pública per motius econòmics és reduïda. No obstant això, aquest percentatge es duplica i supera el 10% en grups com ara el dels desocupats. Encara que des de l’any 2012 el copagament farmacèutic està graduat en funció del nivell de renda del pacient, no hi ha límits mensuals màxims fora del cas dels pensionistes. Entre els desocupats, només els qui han exhaurit el subsidi estan exempts del copagament; els altres han de contribuir-hi de la mateixa manera que els ocupats.

La despesa en tractaments mèdics i altres béns i serveis sanitaris no plenament coberts pel sistema públic pot esdevenir problemàtica per a les persones d’ingressos baixos amb problemes de salut. Segons els estàndards europeus, es considera que aquesta despesa resulta catastròfica quan absorbeix més del 40% de la capacitat de pagament de la llar, un cop descomptada la despesa necessària per cobrir un consum bàsic estàndard d’alimentació, habitatge, energia i aigua. La incidència de la despesa sanitària catastròfica entre les llars del primer quintil gairebé es va duplicar entre el 2006 i el 2014, a causa de l’impacte combinat de la crisi i la reforma del copagament farmacèutic, i només el 2017 registra una evolució a la baixa.
 

L’atenció a la dependència és un dret que és indispensable desenvolupar plenament com a quart pilar de l’estat del benestar (juntament amb l’educació, les pensions i l’atenció sanitària) per cobrir les necessitats socials en una societat que envelleix. A Espanya el sistema d’atenció a les persones dependents es va posar en marxa fa poc més de deu anys, després de l’aprovació el desembre del 2006 de la Llei 39/2006, de promoció de l’autonomia personal i atenció a les persones en situació de dependència. La seva implantació ha estat progressiva i molt dilatada en el temps, i ha coincidit a més amb el període de crisi. Per això, els indicadors de cobertura i suficiència de l’atenció prestada són especialment importants en aquest àmbit, per avaluar les necessitats no cobertes i planificar la inversió addicional necessària.

Un dels problemes del Sistema per a l’Autonomia i l’Atenció a la Dependència (SAAD) implantat el 2007 és l’elevat temps d’espera per rebre prestacions. El 2012, després de cinc anys de funcionament, gairebé una quarta part de les persones avaluades com a dependents continuaven a l’espera de rebre atenció. Durant els anys de la crisi, la llista d’espera registrada es va reduir de mica en mica, però en gran manera això s’explicava pel fre en el procés de nous reconeixements i per la pròrroga fins al 2015 del termini màxim per incorporar-hi els dependents moderats. En acabar el 2017, el percentatge de dependents que esperaven ser atesos, tot i que en tendència descendent, era encara semblant al registrat el 2012.

Les persones grans són les usuàries principals del sistema d’atenció a la dependència, ja que més del 70% del total dels beneficiaris són majors de 65 anys. Per a aquest grup és possible, a més a més, estimar la demanda real d’atenció utilitzant les respostes de les enquestes de salut sobre les dificultats per dur a terme les tasques bàsiques (alimentar-se, llevar-se, rentar-se, etc.) o instrumentals (cuinar, anar a comprar, netejar la casa, etc.) de la vida quotidiana. Si apliquem una aproximació al barem oficial, entorn del 15% de les persones grans tindrien prou limitacions per requerir l’atenció del SAAD. Entre les persones majors de 80 anys, la taxa de dependència és molt superior i voreja el 33%. El percentatge de persones grans dependents ha tendit a minvar lleument durant el període 2009-2017. La millora és més apreciable entre les persones que tenen de 65 a 79 anys, que tenen més autonomia avui que no pas fa deu anys. L’evolució futura d’aquesta necessitat social depèn del resultat de dues forces contraposades: l’envelliment demogràfic, que augmenta la demanda d’atenció, i la millora general de l’estat de salut de les persones, que podria reduir aquesta demanda.

La implantació del sistema d’atenció a la dependència ha tingut un impacte positiu en l’accés a l’atenció de llarga durada, sobretot entre els més grans de 80 anys. No obstant això, la cobertura de la necessitat d’atenció continua sent insuficient, si tenim en compte les dades sobre limitacions de persones grans que mostren les enquestes de salut. El 2017 encara quedaven fora del sistema gairebé la meitat de les persones grans amb necessitat estimada d’atenció. En molts casos, són persones que no han demanat ser avaluades (o reavaluades) com a dependents per part del SAAD. En altres casos sí que ho han fet, però el seu expedient de valoració no s’ha resolt.

Aquesta necessitat no coberta d’atenció a lam dependència es reflecteix també en les respostes de les persones grans amb dificultats per fer soles les activitats de la vida quotidiana: més de quatre de cada deu declaren no rebre ajuda o rebre’n menys de la que necessitarien. La necessitat subjectiva d’ajuda ha baixat en el grup de 65 a 79 anys, però no entre els majors de 80 anys, la meitat dels quals sent que necessitarien més ajuda amb almenys una activitat bàsica o instrumental. Per cobrir adequadament aquesta necessitat social, el SAAD hauria d’augmentar tant la cobertura com la intensitat de l’atenció prestada.

A més d’arribar a tots els que necessiten rebre atenció, el sistema ha de proporcionar serveis suficients i adequats a les necessitats. Un problema important del SAAD ha estat, des d’un bon començament, el pes excessiu de les prestacions econòmiques enfront dels serveis directes, i molt especialment el protagonisme de la prestació econòmica per a l’atenció en l’entorn familiar. Aquesta prestació, concebuda en la llei com de naturalesa excepcional, és una ajuda econòmica de poca quantitat que es concedeix al cuidador familiar d’una persona dependent, i és incompatible amb serveis com ara l’ajuda domiciliària o els centres de dia. El pes d’aquestes prestacions en el total va començar superant el 50% i el 2014 encara era de més del 40%, tot i que amb grans diferències entre les comunitats autònomes. Al final del 2017 havia minvat a una tercera part, molt lluny encara del paper residual que hauria d’exercir segons la llei. Aquest indicador ens informa del grau de professionalització del SAAD: com més baix és el protagonisme de la prestació econòmica per a l’atenció en l’entorn familiar, més gran és la professionalització.