L’estat de salut dels espanyols, en termes generals i per comparació als països del seu entorn socioeconòmic, és bo. No obstant això, hi ha diferències en els resultats en salut dels individus segons la seva situació socioeconòmica. Aquestes desigualtats es poden estar accentuant per la crisi econòmica, que podria contribuir a consolidar l’augment de la morbiditat —és a dir, la proporció de persones que emmalalteixen— a través de l’increment de la desocupació i de l’estancament de la mobilitat social.

Caldrien programes i actuacions amb un enfocament poblacional (és dir, centrats en l'anàlisi de la població) per fer minvar les desigualtats en matèria de salut i la necessitat de nous recursos per al funcionament adequat del sistema sanitari. Els nous recursos són necessaris pels canvis que la crisi econòmica ha provocat en el perfil epidemiològic de la població, perfil que té en compte, a més de la morbiditat, la mortalitat i els factors de risc en general.

La crisi econòmica està tenint efectes negatius sobre el benestar i les condicions de vida de la població espanyola. Aquest empitjorament està afectant més els que ja partien d’una situació més vulnerable en termes d’oportunitats de vida. En el debat sobre l’estat del benestar i sobre la manera en què l’evolució de l’estructura socioeconòmica afecta les oportunitats de vida, la classe social ha tingut un paper important. Així i tot, cal aprofundir més en l’anàlisi dels efectes en els grups socials per tal de poder dissenyar polítiques efectives que permetin lluitar contra la desigualtat.

Les xifres que avaluen la marxa de l’economia a nivell macroeconòmic mostren una recuperació feble. El producte interior brut creix a una taxa entorn del 0,8%, i encara que la taxa d’atur és del 21%, l’ocupació va créixer entorn del 0,7% durant el segon trimestre de 2016 (Banc d’Espanya, 2016). D’altra banda, els indicadors qualitatius que recullen les percepcions sobre la marxa de l’economia, com ara l’indicador de confiança del consumidor o l’índex de confiança empresarial, són positius.

Aquesta millora dels indicadors quantitatius i qualitatius no sembla que es reflecteixi en un benestar més gran dels ciutadans o en una reducció de la desigualtat. Concretament, les taxes de protecció social estan minvant i la distribució de la riquesa està canviant de tal manera que augmenta la desigualtat entre els individus que tenen més renda i els que en tenen menys.

Pel que fa a la protecció social, la despesa per habitant a la Unió Europea ha passat de 6.680 euros el 2008 a 7.566 el 2012, amb un creixement acumulat del 12,7% (Ministeri d’Ocupació i Seguretat Social, 2014). A Espanya, durant aquest mateix període, s’ha passat de 5.483 euros a 6.027. Respecte a la cobertura nacional, la taxa de cobertura de les prestacions per desocupació ha passat del 72,8% dels aturats el 2008 al 55,8% el 2015. El nombre mitjà de persones amb prestacions per desocupació el 2015 era de 2,2 milions, amb una davallada del 27% respecte al 2010. La despesa mitjana mensual per beneficiari es redueix a partir del 2012, en què passa de 920 euros a 791 euros el 2015, un 14% menys (CC.OO., 2016).

Pel que fa a la distribució de la renda, segons estimacions d’Eurostat, més de 13,5 milions de persones es troben en risc de pobresa i exclusió social, 3 milions més que abans de la crisi. Aquestes dades es refereixen a persones que disposen d’una renda per sota del 60% de la renda mediana. La taxa de pobresa espanyola se situa 6 punts per damunt de la mitjana europea. L’indicador AROPE (At Risk of Poverty and Exclusion) de població en risc de pobresa, amb carència material o amb baixa intensitat en l’ocupació, augmenta del 24,5% el 2008 al 28,6% el 2015 (INE, 2016). Si desagreguem les dades, entre el 2008 i el 2014 aquest indicador va augmentar per als joves entre 16 i 29 anys (11,3% per als homes i 15,8% per a les dones) i va baixar per als més grans de 65 anys (14,7% per als homes i 11,5% per a les dones).

A la diferència generacional hem d’afegir-hi una distribució del risc de pobresa o exclusió social molt desigual segons la renda. L’índex de Gini, que mesura la desigualtat en els ingressos —el valor 0 es correspon amb la igualtat perfecta (tots tenen els mateixos ingressos) i 100 es correspon amb la desigualtat perfecta (una persona té tots els ingressos i els altres cap)—, durant la crisi ha augmentat en 2,4 punts i se situa en 34,7 punts, mentre que a la zona euro ha augmentat en 0,5 punts i ara se situa en 30,9 punts (Eurostat, 2016). Si mirem la distribució de la riquesa per estrats de renda, el percentatge de població situat als estrats mitjans ha minvat en 6 punts, ha augmentat el pes dels estrats més baixos en 7 punts i els estrats superiors han mantingut la posició (Fundació BBVA, 2016).

Sembla, per tant, que encara que el país hagi començat a deixar enrere l’extrema duresa de la crisi econòmica, les seves conseqüències socials encara es fan notar i no tots els grups socials perceben de la mateixa manera el creixement econòmic i la distribució de la riquesa. Per comprendre millor els efectes de la crisi econòmicaen el benestar dels ciutadans, hem de saber quin efecte té en l’estructura social.

Malgrat les diferències teòriques de les escoles de pensament en la definició de les classes socials, en bona mesura la seva aplicació empírica convergeix i organitza l’estructura social d’acord amb els ingressos. Es relaciona, per tant, amb el poder adquisitiu que es pot aconseguir mitjançant el treball, l’herència, l’esforç i el talent. Simplificant l’anàlisi de les classes, trobem, d’una banda, els treballadors de coll blanc, que majoritàriament formen part del sector dels serveis amb qualificació mitjana i alta, i, d’altra banda, els treballadors de coll blau, amb feines que exigeixen esforç físic, i que es diferencien al seu torn entre qualificats i no qualificats (Martínez García, 2014).

Una primera manera de veure com la crisi econòmica ha afectat la desigualtat social és analitzar l’evolució de la distribució de la població ocupada per classes socials. Entre el 2007 i el 2012, observem que el volum d’ocupats per a les classes socials de coll blanc es manté a nivells semblants, mentre que disminueix el de treballadors de coll blau (5 punts percentuals per als obrers qualificats i 2 punts per als obrers no qualificats) (ibídem). El descens de la població ocupada en 3 milions ha afectat en gran manera el sector de la construcció, que dóna feina a bona part dels treballadors de coll blau.

La crisi també ha afectat les classes socials de maneres diferents, com podem comprovar si en comparem les taxes de desocupació. Així, observem que aquesta taxa és significativament més alta en les classes de coll blau (35,2% entre els obrers qualificats) que no pas en les classes de coll blanc (el 2,7% en directius i empresaris). D’altra banda, és interessant constatar que la pèrdua de poder adquisitiu té efectes diferents segons la classe social. En termes relatius, aquesta pèrdua ha estat més gran per a les classes de coll blau (el 14,9% per als obrers qualificats i el 18,1% per als obrers no qualificats) que no pas per a les classes de coll blanc (el 8,1% per als empresaris) (ibídem).

Aquesta descripció de la població espanyola introduint-hi la classe social mostra que la crisi ha empitjorat les condicions de vida de la majoria, tot i que l’efecte és desigual i és més atenuat sobre aquells que estaven millor abans de la crisi. En la secció següent analitzem com la situació de desigualtat es pot fer visible en dimensions específiques del nostre benestar, i veurem com l’estat de salut ha empitjorat més entre les classes socials més desafavorides.

La població espanyola ha assolit un bon nivell de salut. Al gràfic 1 veiem com l’esperança de vida ha augmentat a un ritme significativament per damunt de la mitjana dels països de l’OCDE. L’esperança de vida és un reflex de les variables principals (treball, educació, condicions de vida, infraestructures, etc.) que afecten el nostre estat de salut. Entre els països de l’OCDE, només el Japó (83,4 anys) supera l’esperança de vida per a Espanya (83,2 anys) el 2013.

Si desagreguem aquest indicador, obtenim més informació sobre com es distribueix en la població. Una primera variable interessant que podem observar és l’edat. En termes d’expectatives mitjanes d’anys de vida saludable, Espanya ocupa un lloc significativament per damunt de la mitjana per a les persones que neixen actualment. Amb l’edat, però, la diferència amb els països del nostre entorn s’empetiteix i esdevé negativa per a les dones en la jubilació (OCDE, 2014). Altrament dit, la gent gran a Espanya viu més anys que la mitjana de l’OCDE, però amb un nivell de salut pitjor.

També té interès veure si hi ha diferències en els resultats en salut segons el nivell d’educació assolit pels ciutadans. El gràfic 2 mostra la relació entre la prevalença de malalties cròniques i el nivell educatiu dels individus. En tots els casos, com més alt és el nivell educatiu, més baixa és la prevalença de la malaltia crònica. Així, doncs, i sense entrar en causalitat, veiem que els nivells educatius són importants per entendre les diferències en salut, i segons el nivell d’educació dels individus ens trobem amb perfils epidemiològics marcadament diferents.

Juntament amb les diferències segons l’edat i el nivell d’estudis, observem que la classe social també és rellevant i que hi ha una variació que afavoreix les classes més privilegiades enfront de les menys privilegiades. Així, per exemple, el gràfic 3 mostra com el percentatge de persones que consideren que la seva salut és molt bona o que percep que té un problema de salut crònic va minvant progressivament a mesura que ens movem en l’eix de la classe social, descrita segons l’ocupació.

La variació social no s’observa només en la salut subjectiva, sinó també en la salut objectiva, tant en la física com en la mental. Al gràfic 4 veiem com dues de les malalties cròniques amb més prevalença a Espanya també tenen una variació social. D’una manera semblant, i com il·lustra el gràfic 5, els problemes de salut mental també apareixen amb més freqüència a les classes socials menys afavorides, tant entre la població adulta com entre la infantil.

En termes de salut de la població, doncs, podem concloure que, encara que l’esperança de vida dels espanyols és de les més altes dels països del nostre entorn, en estratificar el nivell de salut de la població segons l’edat, l’educació o la classe social, hi apreciem desigualtats molt significatives. També hi observem que, en termes d’expectatives d’anys de vida saludables dels grups d’edat avançada, Espanya es troba en uns nivells pròxims o per sota de la mitjana dels països del nostre entorn socioeconòmic. A la secció següent veurem com la crisi econòmica pot estar associada amb més desigualtats socials en salut.

La crisi econòmica ha generat un increment notable en la desocupació de llarga durada a Espanya. La manca de recursos i l’estrès associat a l’atur causen pèrdues de benestar i una salut pitjor en les persones i famílies afectades. La probabilitat que una persona desocupada declari que el seu estat de salut percebut és «no gaire bo, dolent o molt dolent» és un 28% més alta que no pas la de les persones ocupades (INE, 2013). Una taxa de desocupació de llarga durada per damunt del nivell d’abans de la crisi pot derivar en un increment de la morbiditat entre els grups més afectats, com també en una demanda addicional de recursos del sistema sanitari.

Com hem vist, els resultats en salut i la prevalença de malalties cròniques a Espanya tenen una variació socioeconòmica significativa. En aquest sentit, la mobilitat social de les classes socials menys afavorides cap a nivells superiors podria ser un mecanisme indirecte per millorar el perfil epidemiològic de la població a llarg termini. No obstant això, la crisi econòmica pot estar posant entrebancs a aquest mecanisme, ja que els nivells de desigualtat —sobretot a través de la desocupació— han augmentat a Espanya. Estudis recents assenyalen que els increments en el nivell de desigualtat en la renda contribueixen a una reducció de la mobilitat social cap a posicions millors (OCDE, 2015). Per tant, en la mesura que la crisi econòmica ha generat desigualtat, al seu torn podria contribuir a estancar o a empitjorar el perfil epidemiològic del conjunt de la societat.

Així mateix, hi ha una evidència creixent sobre l’efecte de la crisi econòmica en certes malalties (per exemple, les de tipus mental) i factors de risc per a la salut (com ara l’obesitat). En el mateix sentit, alguns estudis recents associen la desocupació amb taxes més elevades de depressió crònica, trastorns d’ansietat i suïcidis. A Espanya, les persones desocupades tenen el doble de probabilitat de patir malalties mentals cròniques que no pas les persones ocupades (INE, 2013).

Pel que fa a factors de risc per a la salut, la crisi econòmica i una mobilitat social més reduïda podrien haver contribuït a l’increment del sobrepès i l’obesitat a Espanya mitjançant canvis en la nutrició generats per caigudes en els ingressos o nivells d’estrès més elevats per motius econòmics. Així, a mitjà i a llarg termini, es podria consolidar el nombre més gran d’individus en grups socioeconòmics amb nivells educatius baixos amb més risc de patir sobrepès i obesitat. En la mesura que la crisi afavoreix l’estancament social, la consolidació del nombre de ciutadans en aquests grups socioeconòmics pot contribuir que en el futur a Espanya no disminueixin els nivells d’obesitat i sobrepès.

Les desigualtats socials en salut, juntament amb l’envelliment de la població espanyola i l’augment consegüent dels recursos necessaris per tractar les malalties cròniques, requereixen una sèrie de mesures que redueixin les desigualtats, millorin el funcionament del sistema sanitari i en garanteixin la sostenibilitat a llarg termini.

Són moltes les mesures i les possibles àrees d’acció (innovació, avaluació, reestructuració de la demanda i l’oferta del sistema sanitari), però aquí potser convé que ens aturem en la recomanació d’ús de l’enfocament poblacional (utilitzat amb èxit per l’Organització Mundial de la Salut, o a països com ara el Canadà i Austràlia) per a la millora dels nivells de salut de la població i la disminució de la desigualtat. Sobre la base d’anàlisis quantitatives i qualitatives, l’enfocament poblacional identifica agrupaments de població segons el seu nivell de salut i les variables que determinen aquests nivells de salut. La identificació dels grups de població permet el disseny de plans d’atenció i campanyes que concentren l’ús dels recursos en determinats grups amb nivells pobres de salut. En aquest sentit, les intervencions amb un enfocament poblacional poden combatre l’origen dels problemes de salut a llarg termini i del sistema sanitari en conjunt tot abordant, per exemple, problemes de salut de grups d’edat específics que en el futur puguin tenir necessitats sanitàries especials.

A Espanya, la definició i el desenvolupament de polítiques basades en un enfocament poblacional poden atenuar les desigualtats en salut i la pressió en el sistema a conseqüència de les tendències projectades en el perfil epidemiològic de la població (prevalença més gran de malalties cròniques, el creixent problema de l’obesitat i l’empitjorament de la salut mental en grups poblacionals afectats per la crisi econòmica). En aquest sentit, és particularment important remarcar la variació social que hi ha en tots aquests reptes. L’aplicació d’un enfocament poblacional per abordar aquests desafiaments exigeix disposar d’una anàlisi detallada de les desigualtats en salut a Espanya.

Elisa Díaz Martínez, Directora

Laboratorio de Ideas de la Fundación Alternativas

BANCO DE ESPAÑA (2016): Boletín Económico, Madrid: Banco de España, Eurosistema, 06/2016.

CC.OO. (2016): El sistema de protección social en España 2016, Madrid: CC.OO., Cuadernos de información sindical, 51.

EUROSTAT (2016): EU-SILC Survey [http://ec.europa.eu/eurostat/tgm/table.do?tab=table&plugin=1&language=en&pcode=tessi190, 07/2016].

FUNDACIÓN BBVA (2016): Distribución de la renta, crisis económica y políticas redistributivas, Bilbao: Fundación BBVA.

INE (2016): «Riesgo de pobreza y/o exclusión social (estrategia Europa 2020). Indicador AROPE» [http://www.ine.es/ss/Satellite?L=es_ES&c=INESeccion_C&cid=1259941637944&p=12547351
10672&pagename=ProductosYServicios/PYSLayout, 07/2017].

INE (2013): Encuesta Nacional de Salud 2012, Madrid: Instituto Nacional de Estadística y Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.

MARTÍNEZ GARCÍA, J.S. (2014): ¿Cómo afecta la crisis a las clases sociales?, Madrid: Fundación Alternativas.

MINISTERIO DE EMPLEO Y SEGURIDAD SOCIAL (2014): Anuario de estadísticas laborales del año 2014, Madrid: Ministerio de Empleo y Seguridad Social.

OCDE (2015): In it together: why less inequality benefits all, Bruselas: OECD.

OCDE (2014): Health statistics, Bruselas: OECD.