Que la población esté lo más sana posible es el primer reto que se plantea en el ámbito de la salud. La salud, sin embargo, depende de múltiples causas, individuales y colectivas (factores genéticos, estilos de vida, salubridad del entorno, avances médicos, etc.). También existen factores relacionados con el ciclo vital que influyen de manera poderosa en la incidencia de distintas enfermedades. La estructura de la población (el hecho de que la población sea más joven o más vieja) influye en el estado de salud. Aunque edad avanzada y enfermedad no siempre van unidas, el estado general de salud tiende a deteriorarse en las personas de mayor edad. Por ello, al valorar los avances o retrocesos en este reto, es recomendable utilizar indicadores estandarizados o ajustados por edades, de forma que se eliminen los efectos composición debidos solo al cambio en la estructura de edades de la población. Para evitar este problema, los indicadores elegidos para representar este reto se han ajustado por edades. De este modo se facilita la comparación de tasas o porcentajes de distintas poblaciones (de distintos años) al usar una estructura por edad común. Como población de referencia se ha utilizado la Población Estándar Europea (Waterhouse et. al, 1976). La única excepción es el referido a las limitaciones graves entre las personas mayores, ya que es un indicador restringido por definición al grupo de 65 y más años.

Uno de los indicadores habitualmente utilizados respecto al estado de salud es la autovaloración. En la última década, la percepción de las personas sobre su estado de salud ha mejorado notablemente.

Los datos muestran que entre 2006 y 2017 ha disminuido el porcentaje de enfermos crónicos de riesgo cardiovascular en un punto porcentual. No obstante, cabe destacar que las enfermedades crónicas de riesgo cardiovascular afectan a una importante parte de la población: una de cada cuatro personas sufre hipertensión, hipercolesterolemia o diabetes. La tendencia descendente afecta a los enfermos crónicos de hipertensión, pero no a los de diabetes o hipercolesterolemia, cuyo porcentaje de personas ha crecido alrededor del 13% desde 2006. Especialmente grave resulta el caso de la diabetes, ya que este crecimiento, además de producirse entre los más mayores, afecta de forma especial a los más pequeños (menores de 14 años), cuyo porcentaje, si bien es bajo, 0,1%, se ha duplicado entre 2006 y 2017.

El porcentaje de personas cuyos problemas de salud les suponen una limitación para el desarrollo de su actividad diaria ha disminuido también entre 2006 y 2017, si bien la reducción se concentra en 2017, por lo que representa una tendencia a confirmar con datos futuros. En los años anteriores el indicador se había mantenido relativamente constante en torno a una quinta parte de la población adulta. Igualmente, ha disminuido de forma clara en la última fecha el porcentaje de personas mayores que declaran verse gravemente limitadas para realizar las actividades de la vida diaria. Este dato es importante porque supone, si se mantiene la tendencia, mayor autonomía y calidad de vida para el grupo demográfico que más crecerá en los próximos años.

Según los datos de la Encuesta Nacional de Salud y la Encuesta Europea de Salud para España entre 2006 y 2012, el porcentaje de adultos de 15 y más años que han sufrido y han sido diagnosticados de depresión, ansiedad u otros problemas mentales se ha reducido en más de dos puntos porcentuales. No obstante, esta tendencia descendente se rompe a partir de 2014, registrando en 2017 un nivel de incidencia de problemas de salud mental superior al alcanzado en 2009. Estos problemas de salud mental, en especial los de depresión, son diagnosticados con mucha más frecuencia en mujeres que en hombres.

Son numerosos los estudios científicos que ponen de manifiesto la asociación positiva entre la realización de ejercicio físico moderado de forma regular y la disminución del riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares, hipertensión, diabetes (tipo 2), problemas de salud mental (depresión o ansiedad) y obesidad, entre otras enfermedades crónicas. Entre 2012 y 2017, el porcentaje de población sedentaria en su tiempo de ocio se ha reducido en casi siete puntos porcentuales. La conducta sedentaria es más frecuente en mujeres que en hombres. Estas diferencias entre hombres y mujeres son mayores en los grupos de edad más extremos, en los más jóvenes (15 a 34 años) y en los mayores (más de 80 años).

Al igual que realizar ejercicio físico de forma regular contribuye a reducir el riesgo de sufrir determinadas enfermedades, seguir una dieta saludable resulta clave en la prevención de un amplio número de enfermedades crónicas y otros problemas de salud. El consumo regular de frutas y verduras (consumo a diario) constituye un indicador apropiado para explorar este hábito de vida saludable en la población. Los datos de la Encuesta Nacional de Salud y de la Encuesta Europea de Salud para España muestran que el porcentaje de población que realiza un consumo insuficiente de frutas y verduras se ha reducido desde 2009. No obstante, esta insuficiencia afecta todavía en 2017 al 29% de la población de 15 o más años. Son los más jóvenes los que concentran mayores porcentajes de población con una dieta poco saludable.

Los estudios clínicos también han podido concluir que la obesidad constituye un importante factor de riesgo en el desarrollo de enfermedades cardiovasculares y otras enfermedades crónicas y problemas de salud, como la hipertensión, la hipercolesterolemia y la diabetes. Los datos de las encuestas de salud muestran el alto nivel de prevalencia de obesidad en España, con una tendencia creciente desde 2009.

Las drogas de inicio más temprano son el tabaco, el alcohol y el cannabis. La edad de inicio en su consumo se sitúa entre los 16 y los 18 años en 2017, según la Encuesta sobre alcohol y drogas en España (EDADES) e incluso antes, 14 años, según la Encuesta de uso de drogas en enseñanzas secundarias en España de 2016 (ESTUDES).

Mientras que el consumo elevado de tabaco a diario se ha reducido a la mitad en la última década, el consumo menos intensivo, especialmente el consumo de menos de 10 cigarrillos, ha aumentado en más de un 40%. El consumo a diario de alcohol, por otra parte, ha descendido en los últimos años, hasta alcanzar un mínimo histórico en 2017 (7,4%). Igualmente, el consumo elevado de alcohol también ha disminuido en 2017. No obstante, si atendemos a su evolución, el “binge drinking” o consumo de alcohol en atracón, ha experimentado un crecimiento notable, pasando del 4,9% de la población de 15 a 64 años en 2005 a un máximo histórico de 17,9% (18,6%, porcentaje ajustado por edad), diez años después.

Respecto al consumo de otras drogas, el cannabis es la droga ilegal más consumida en la población de 16 a 64 años. Entre 2011 y 2015 el porcentaje de población de 15 a 64 años que fuma cannabis a diario ha crecido medio punto porcentual. A su vez, los consumidores de cannabis y, especialmente los consumidores problemáticos de cannabis (aquellos que obtienen una puntuación mayor de 4 en la escala de Cannabis Abuse Screening Test), en general, concentran el doble y hasta el triple del porcentaje de personas que consumen otras drogas como cocaína, éxtasis, anfetaminas, alucinógenos, heroína e inhalables volátiles.

El perfil de los consumidores de cannabis se caracteriza por una presencia mucho mayor de alumnos repetidores, con malas notas (suspensos), malas relaciones con los padres y policonsumo. En el caso de los consumidores problemáticos de cannabis, estos problemas son mucho más acentuados. Los datos de la Encuesta sobre Alcohol y otras Drogas en España (EDADES) también muestran que el consumo de cannabis se asocia con una prevalencia mayor de problemas familiares y con amigos, de salud física, psicológicos, accidentes de tráfico, problemas laborales, económicos, problemas con la policía o la ley, mantener relaciones sexuales que en otras circunstancias no se hubieran mantenido o mantenerlas sin protección.
 

En España, prácticamente todos los ciudadanos tienen cobertura sanitaria. Según los datos de la Encuesta Nacional de Salud de 2017, el 99% de los ciudadanos tiene  asistencia sanitaria pública en nuestro país, a través del Sistema Nacional de Salud o de mutualidades del Estado acogidas a un proveedor privado. Además, es casi nulo el porcentaje de población que declara no haber podido ir al médico por su elevado coste, estar demasiado lejos o tener que esperar demasiado. 

La cobertura cuasi-universal no implica, sin embargo, garantía de acceso efectivo al paquete de servicios necesario para preservar la salud. Por un lado, existen ámbitos asistenciales que la sanidad pública no cubre totalmente España, como la asistencia dental, la psicológica, algunas vacunas o determinados tratamientos de rehabilitación. En otros casos, como los medicamentos, los pacientes contribuyen con un copago a la financiación del gasto en salud. En estas áreas, la falta de recursos puede dificultar en cierta medida el acceso. Además, existen minorías sociales excluidas del derecho a atención sanitaria  cuya situación es difícil de conocer mediante encuestas a los hogares. Cabe destacar el caso de los inmigrantes sin papeles, a los que el Real Decreto Ley 16/2012 dejó sin cobertura sanitaria regular, aunque se mantuvo en situaciones especiales (infancia, embarazo, urgencias, solicitantes de asilo y víctimas de trata de personas). Esta situación se revirtió posteriormente, a través del Decreto-Ley 7/2018.

Las barreras de acceso a la atención sanitaria no provienen solo de la escasez de ingresos de algunas familias para afrontar copagos o costear por su cuenta prestaciones no cubiertas por la sanidad pública. Si el sistema sanitario no funciona correctamente, los ciudadanos pueden no recibir a tiempo la atención requerida para preservar su salud. La escasez de recursos materiales y humanos puede generar listas de espera excesivas y reducir el tiempo dedicado a los pacientes, incrementando el riesgo de errores de diagnóstico o de tratamiento. Igualmente, los fallos organizativos y de gestión pueden hacer que no se utilicen de forma óptima los recursos disponibles. Que la sanidad funcione bien es aún más importante para las familias de ingresos medios y bajos, que no suelen contar con un seguro privado complementario. Los datos de la última Encuesta Nacional de Salud, realizada en 2017, muestran que un 15% de la población adulta tiene seguros privados de asistencia sanitaria, pero existen grandes diferencias según el nivel de ingresos: entre las familias que ganan menos de 1.050 euros netos al mes, solo un 4% tiene también un seguro médico privado, frente al 41% entre las familias que ingresan más de 3.600 euros al mes.

Uno de los problemas que preocupa tradicionalmente a los usuarios de la sanidad en España es el de las listas de espera. Según datos de las dos últimas encuestas de salud, entre un 15% y un 20% de los adultos que necesitó atención médica en el año previo señaló haber carecido de la misma o haberla recibido demasiado tarde en alguna ocasión, debido a la existencia de listas de espera. Aunque esta pregunta no se recogía como tal en las encuestas anteriores, lo que dificulta estudiar la evolución, la percepción del problema no parece haber mejorado en 2017 con respecto a 2014. Los datos oficiales sobre lista de espera quirúrgica muestran, de hecho, un aumento en el número de pacientes en espera de una operación desde el inicio de la crisis. Además, creció el tiempo medio de espera (de 70 días en 2006 hasta un máximo de 115 en 2016). Aunque los últimos datos son mejores, no se han recuperado los valores del período previo a la crisis.

La atención dental es uno de los ámbitos asistenciales con cobertura pública muy limitada, pese a la progresiva ampliación en el caso de los niños durante el período reciente. Ello hace que el dentista constituya, para las familias, un gasto que resulta complicado asumir cuando la situación económica es poco favorable. En España, la inaccesibilidad de la atención dental se había reducido en los años previos a la crisis, pero empeoró durante la misma, llegando a afectar a un 7% o más de los adultos en el período 2012-2014. Las razones económicas son las señaladas como determinantes por las familias en este tipo de atención, muy por encima de las relacionadas con el transporte, la lejanía de los servicios o las listas de espera.
 

El coste de los medicamentos necesarios para tratar los problemas de salud es compartido entre las Administraciones Públicas y los ciudadanos. El mecanismo de copago es útil para reducir el gasto público y, en teoría, racionaliza el uso de los medicamentos, pero un diseño inadecuado puede tener efectos negativos sobre la salud y la equidad de acceso. Ello puede ocurrir si determinadas personas reducen, por motivos económicos, la adherencia a tratamientos necesarios para preservar su salud o bien deben dedicar a ellos una proporción excesiva de los ingresos del hogar. 

El Barómetro Sanitario indica que la proporción de encuestados que han dejado de tomar algún medicamento recetado por la sanidad pública por razones económicas es reducida. Sin embargo, la  proporción se duplica, superando el 10%, en grupos como los desempleados.  Aunque el copago farmacéutico está, desde el año 2012, graduado en función del nivel de renta del paciente, no existen topes mensuales máximos salvo en el caso de los pensionistas. Entre los desempleados, únicamente aquellos que han agotado el subsidio están exentos del copago y el resto tiene que contribuir igual que los ocupados.

El gasto en tratamientos médicos y otros bienes y servicios sanitarios no plenamente cubiertos por el sistema público puede llegar a ser problemático para personas de bajos ingresos con problemas de salud. Aplicando estándares europeos, se considera que este gasto resulta “catastrófico” cuando absorbe más del 40% de la capacidad de pago del hogar, una vez descontado el gasto necesario para cubrir un consumo básico estándar de alimentación, vivienda, energía y agua. La incidencia del gasto sanitario catastrófico entre los hogares del primer quintil casi se duplicó entre 2006 y 2014, debido al impacto combinado de la crisis y la reforma del copago farmacéutico, y solo en 2017 registra una evolución a la baja.
 

La atención a la dependencia es un derecho cuyo pleno desarrollo como cuarto pilar del Estado del Bienestar (junto a la educación, las pensiones y la atención sanitaria) resulta indispensable para cubrir las necesidades sociales en una sociedad que envejece. En España, el sistema de atención a las personas dependientes se puso en marcha hace algo más de diez años, tras la aprobación en diciembre de 2006 de la Ley 39/2006, de promoción de la autonomía personal y atención a las personas en situación de dependencia. Su implantación ha sido progresiva y muy dilatada en el tiempo, coincidiendo además con el período de crisis. Por ello, los indicadores de cobertura y suficiencia de la atención prestada son especialmente importantes en este ámbito para evaluar las necesidades no cubiertas y planificar la inversión adicional necesaria.

Uno de los problemas del Sistema para la Autonomía y la Atención a la Dependencia (SAAD) implantado en 2007 han sido los elevados tiempos de espera para recibir prestaciones. En 2012, tras cinco años de funcionamiento, casi una cuarta parte de las personas evaluadas como dependientes estaba a la espera de recibir atención. Durante los años de crisis, la lista de espera registrada se redujo poco a poco, pero ello fue debido en gran medida al freno en el proceso de nuevos reconocimientos y a la prórroga hasta el año 2015 del plazo máximo para incorporar a los dependientes moderados. Al finalizar 2017, el porcentaje de dependientes en espera de ser atendidos, aunque en tendencia descendente, era todavía similar al registrado en 2012.

Las personas mayores son las principales usuarias del sistema de atención a la dependencia, ya que más del 70% del total de beneficiarios superan los 65 años. Para este grupo es posible, además, estimar la demanda real de cuidados utilizando las respuestas de las encuestas de salud sobre dificultades para realizar las tareas básicas (alimentarse, levantarse, asearse, etc.) o instrumentales (cocinar, hacer compras, limpiar la casa, etc.) de la vida cotidiana. Aplicando una aproximación al baremo oficial, en torno al 15% de las personas mayores tendría limitaciones en grado suficiente para requerir la atención del SAAD. Entre las personas que superan los 80 años la tasa de dependencia es muy superior, rozando el 33%. El porcentaje de personas mayores dependientes ha tendido a reducirse levemente durante el período 2009 2017. La mejora es más apreciable entre las personas de entre 65 y 79 años, que tienen mayor autonomía hoy que hace diez años. La evolución futura de esta necesidad social depende del resultado de dos fuerzas contrapuestas: el envejecimiento demográfico, que aumenta la demanda de cuidados, y la mejora general del estado de salud de las personas, que podría reducir esa demanda.

La implantación del sistema de atención a la dependencia ha tenido un impacto positivo sobre el acceso a los cuidados de larga duración, sobre todo entre los mayores de 80 años. Sin embargo, la cobertura de la necesidad de atención sigue siendo insuficiente, si tenemos en cuenta los datos sobre limitaciones de las personas mayores que muestran las encuestas de salud. En 2017, aún quedaban fuera del sistema casi la mitad de las personas mayores con necesidad estimada de cuidados. En muchos casos, son personas que no han solicitado ser evaluadas (o reevaluadas) como dependientes por parte del SAAD. En otros casos sí lo han hecho, pero su expediente de valoración no se ha resuelto aún.

Esta necesidad no cubierta de atención a la dependencia se refleja también en las respuestas de las personas mayores con dificultades para realizar por sí solas las actividades de la vida cotidiana: más de cuatro de cada diez declaran no recibir ayuda o recibir menos de la que necesitarían. La necesidad subjetiva de ayuda ha disminuido en el grupo de 65 a 79 años, pero no así entre los que tienen 80 o más años, la mitad de los cuales siente que precisaría más ayuda con al menos una actividad básica o instrumental. Para cubrir adecuadamente esta necesidad social, el SAAD debería aumentar tanto la cobertura como la intensidad de la atención prestada.

Además de llegar a todos aquellos que precisan atención, el sistema debe proporcionar servicios suficientes y adecuados a las necesidades. Un problema importante del SAAD ha sido, desde el principio, el peso excesivo de las prestaciones económicas frente a los servicios directos, y muy especialmente el protagonismo de la prestación económica para cuidados en el entorno familiar. Dicha prestación, concebida en la ley como de naturaleza excepcional, es una ayuda económica de escasa cuantía que se concede al cuidador familiar de una persona dependiente, siendo incompatible con servicios como la ayuda domiciliaria o los centros de día. El peso de estas prestaciones en el total empezó superando el 50% y todavía en 2014 rebasaba el 40%, aunque con grandes diferencias entre Comunidades Autónomas. A finales de 2017 se había reducido a un tercio, muy lejos todavía del papel residual que según la ley debería jugar. Este indicador nos habla del grado de profesionalización del SAAD: cuanto menor es el protagonismo de la prestación económica para cuidados en el entorno familiar, mayor profesionalización.