Tenint en compte les investigacions que ha fet, ¿quins mecanismes creu que vinculen les desigualtats socials amb la situació sanitària? ¿Quin pes poden tenir els primers anys de desenvolupament infantil a l’hora de reduir les desigualtats sanitàries relacionades amb la classe social?

A l’informe sobre els condicionants socials de la salut que vam fer per a l’OMS vam assenya­lar que les desigualtats sanitàries sorgeixen de les condicions en què naixem, creixem, vivim, treballem i envellim. Són les disparitats de poder, diners i recursos les que causen aques­tes desigualtats en la vida diària. Vam mirar d’observar les condicions quotidianes durant tot el cicle vital, però també ens vam fixar en allò que promou les desigualtats. No ens podem ocupar dels primers anys de desenvo­lupament infantil sense fixar-nos també en les polítiques socials i econòmiques relacionades amb aquest desenvolupament. És a dir, quines conseqüències tenen aquestes desigualtats sobre l’educació, el tipus de feina, la renda i el lloc de residència.

Sembla que a tot Europa els països més generosos en prestacions i despesa social tenen una millor situació sanitària, menys desigualtats i millors condicions laborals. ¿Com influeixen tots aquests factors en les recerques futures sobre les desigualtats sanitàries?

Parteixo de la base que les desigualtats sanitàries entre grups socials que es consideren raonablement evitables, però que no s’eviten, són injustes i, per tant, no equitatives. ¿Què hi poden fer les societats? Moltes coses, segons la informació de què disposem. Pel que fa als pressupostos públics, poden ser generoses en despesa social, per exemple. El que veiem per tot Europa és que, com més elevada és aquesta despesa, millor és la salut de la població i més reduïdes són les desigualtats sanitàries. És difícil d’establir una relació causal, perquè poden intervenir-hi molts altres factors. Molta gent creu que si les prestacions socials són massa generoses, la gent no voldrà treballar, però les dades no indiquen això. Al contrari: els països que més gasten en prestacions per desocupació tenen taxes d’atur més baixes.

Una de les polítiques socials que vostè recomana és l’aprovació d’un salari mínim vital per treure la gent de la pobresa, una cosa que considera essencial per millorar la situació sanitària. ¿Contribuiria realment aquest salari a erradicar o a reduir les desigualtats?

Les dades a aquest respecte són indirectes, però força convincents. Ja fa temps que estic donant voltes a la relació entre desigualtats absolutes i relatives. A Europa occidental, a la Unió Europea, pràcticament tothom té un lloc on viure i prou calories per menjar. En aquest sentit, hem superat la privació absoluta. Així i tot, la gent amb ingressos més baixos ha de recórrer als bancs d’aliments perquè els seus fills puguin menjar, la qual cosa amenaça la seva dignitat. La qualitat del menjar és discutible, però si tens problemes per pagar el lloguer...

Al Regne Unit la majoria d’ajuts a l’habitatge van a parar a treballadors que no guanyen prou per pagar un lloguer. És una situació intermèdia entre la desigualtat absoluta i la relativa. És absoluta perquè no tens prou diners per viure, però relativa perquè no vius en la misèria d’un país de renda baixa. És una privació que atempta contra la dignitat i l’autoestima; contra el que pots donar als teus fills i les teves relacions familiars, que són coses d’una importància vital. En els pròxims cinc anys, el tipus de família amb ingressos més per sota del llindar de la renda mínima, la que cal per dur una vida sana, serà la d’una mare sola amb fills, seguida d’una parella amb dos fills. Les persones soles sense fills s’acostaran també a aquest llindar, però les més vulnerables seran les famílies amb nens, sobretot les mares soles. És previsible, doncs, que hi hagi famílies amb nens que no tinguin prou recursos per dur una vida sana. Algunes dades indirectes confirmen que això perjudicarà la salut dels individus, començant pel desenvolupament infantil, i que després afectarà altres àmbits com ara l’alimentació o les relacions socials.

Vostè també recomana polítiques que relacionen la mortalitat evitable amb el nivell de riquesa. A l’anomenat Informe Marmot del 2010, s’arribava a la conclusió que, per terme mitjà, els habitants dels barris pobres del Regne Unit moriran set anys abans que els rics. ¿Què poden fer els governs europeus per impedir-ho?

Una de les conclusions principals tant de l’informe britànic com de l’europeu és que les desigualtats sanitàries no es limiten al fet que els pobres tinguin mala salut i la dels altres sigui bona, sinó que mostren un gradient o variació. Les dades de què disposem classifiquen els barris del Regne Unit segons el nivell de privació: com més rics són, més alta és l’esperança de vida. La diferència entre els extrems és de set anys.

En el cas de l’esperança de vida sense discapacitat, la variació encara és més acusada: la diferència entre els més rics i els més pobres és de 17 anys. És a dir, la gent més acomodada viu una mitjana de 12 anys amb discapacitat, mentre que els més pobres hi viuen 20 anys. Les desigualtats sanitàries, doncs, no tan sols tenen a veure amb la durada de la vida, sinó amb la qualitat, i aquí la desigualtat encara és més gran. Això es veu clarament a tot Europa –com més amunt, millor és la teva salut; com més avall, pitjor–; l’únic que varia és la magnitud.

Si ens fixem en l’educació, la diferència entre els llicenciats universitaris i els que només tenen estudis primaris és força reduïda a Suècia, Noruega, Itàlia o Malta. Però als països de l’Est –Estònia, Hongria, Romania, Bulgària– la mitjana és més baixa i la diferència entre els de dalt i els de baix és enorme. Sempre hi haurà desigualtats socials i les sanitàries no es poden deslligar de les socials, però la magnitud pot canviar amb el temps i variar d’un país a l’altre.

D’alguna manera això és encoratjador, perquè vol dir que podem fer coses per redreçar la situació.

A Europa hi ha hagut avanços sanitaris notables després de la millora progressiva de les condicions de vida; Espanya n’és un bon exemple. Curiosament, però, les desigualtats persisteixen. ¿Quins factors creu que determinen aquesta persistència i què recomanaria per combatre-les?

Tant al meu informe sobre el Regne Unit com a l’europeu hi havia sis conjunts de recomanacions: sobre els primers anys de desenvolupament infantil, l’educació i l’aprenentatge permanent, l’ocupació i les condicions laborals. Com ja hem dit més amunt, el quart recomana una renda mínima per a tothom, necessària per poder dur una vida sana. El cinquè parla de llocs sans i sostenibles on viure i treballar-hi, i el sisè tracta sobre la prevenció tenint en compte els condicionants socials. No n’hi ha prou amb dir «No fumeu», «No mengeu tant» o «No us engreixeu», sinó que cal considerar que el tabaquisme o l’obesitat estan relacionats amb les desigualtats socials. Tenint en compte la situació internacional, també hi afegiria les disparitats de poder, diners i recursos que donen lloc a les desigualtats en aquests sis aspectes de la vida quotidiana. Penso que podem fer-hi moltes coses.

En la seva recerca distingeix entre accions globals, nacionals i locals per reduir les desigualtats sanitàries. ¿Ens podria donar exemples de mesures concretes d’aquestes polítiques a diferents nivells administratius?

Un exemple local és la ciutat anglesa de Coventry. Les autoritats locals van proclamar-la «ciutat Marmot» i van dir que hi aplicarien les meves sis recomanacions. Va ser una decisió de l’Ajuntament, no dels professionals sanitaris, i això està molt bé, però calen també mesures d’abast nacional. Li posaré un exemple dels primers anys de la infància. Les dades deixen clar que els progenitors tenen un paper cabdal en la qualitat del desenvolupament d’aquesta etapa. L’aportació dels pares –abraçar, parlar, cantar, jugar...– és important. Els infants que reben més atencions d’aquesta mena tenen un millor desenvolupament cognitiu, lingüístic, social, emocional i de comportament. Però en la situació social també hi influeixen les polítiques locals; per exemple, si l’ajuntament té una política d’habitatge. ¿Ofereix bons habitatges, sobretot per a les famílies amb nens petits? Però també els afecten les polítiques nacionals. Hem comparat la pobresa infantil a diversos països, on aquest indicador es mesura en termes relatius; és a dir, segons la renda mediana, abans i després de les transferències socials. Les diferències són enormes.

A Suècia, per exemple, l’índex de pobresa infantil abans d’impostos i transferències és del 32%, semblant al que té Letònia. Després dels impostos i les transferències, a Suècia la pobresa infantil cau fins al 12%, mentre que la de Letònia passa només del 32% al 25%. És a dir, que a Suècia són conscients que la pobresa infantil és negativa, i per reduir-la recorren als impostos i a les prestacions.

Per reduir les desigualtats sanitàries, caldria centrar l’atenció en aquestes sis polítiques:

1. Proporcionar a tots els infants les millors condicions de partida.

2. Permetre que tots els nens, joves i adults maximitzin les seves capacitats i controlin la seva pròpia vida.

3. Crear un marc laboral just i oferir feines de qualitat per a tota la població.

4. Garantir un nivell de vida sa per a tothom.

5. Crear i desenvolupar comunitats i entorns sans i sostenibles.

6. Promoure i consolidar la prevenció sanitària.

Informe Marmot de 2010

¿Com es defineix una bona pràctica parental i com influeix positivament en la salut dels fills?

Naturalment, per criar bé els fills el primer que cal és alimentar-los i oferir-los estabilitat. Però també fan falta dos elements: la presència de coses bones i l’absència de les dolentes. No és ben bé el mateix. Com he dit abans, per criar bé els fills cal llegir-los, parlar-hi, abraçar-los, cantar-hi, jugar-hi... Aportar-los coses i estimar-los, i tot el que implica l’amor pels fills. Malauradament, veiem que tot això sol estar condicionat per l’entorn social. Com més baixa és la renda, menys probable és que els pares ofereixin als fills aquestes coses positives, en part per les pressions ambientals. L’altre factor que influeix en la bona pràctica parental és l’absència de coses dolentes. Tenim molta informació sobre les experiències infantils negatives, que poden ser de diversos tipus: maltractament físic i psicològic, abusos sexuals i pertorbacions de l’àmbit familiar.

¿Quines conseqüències creu que tindrà la crisi econòmica sobre la salut? ¿Podem impedir-les? ¿Com afecten els diferents grups socials?

A curt termini, els efectes que observem tenen a veure amb la salut mental i el suïcidi. A tot Europa hi ha indicis que, si no s’inverteix en protecció social, un increment mitjà del 3% en l’atur es relaciona amb un augment del 3% en la taxa nacional de suïcidis. I al contrari, com més gasta un país en protecció social, menys augmenten els suïcidis quan puja l’atur. Així que, a Europa occidental, on els països són prou generosos en matèria de protecció social, un 3% d’augment de l’atur representa menys de l’1% d’augment dels suïcidis, mentre que a Europa central i oriental l’augment de la taxa de suïcidis s’acosta més al 2-3%. Quan l’economia baixa, l’atur no afecta tothom de la mateixa manera: com més anys de formació, menys probabilitat de quedar a l’atur, i viceversa. Quan veig els indignats als carrers de Madrid, amb més del 50% d’atur juvenil –encara que hi pot haver ocupació oculta, per exemple, a l’economia submergida, el nivell d’atur no deixa de ser elevat–, crec que tenen motius per indignar-se, per estar furiosos, perquè la promesa tàcita –que si t’hi esforces i estudies trobaràs feina i tindràs bones condicions de vida– no s’ha complert.

¿Com s’han d’harmonitzar les agendes econòmica i social a Europa?

La magnitud de les desigualtats sanitàries ens indica moltes coses sobre com funciona la nostra societat. Fixi’s en el cas d’Espanya. Va passar de ser un règim feixista força primitiu per esdevenir una democràcia liberal, amb alts i baixos. Ha reduït la pobresa i millorat les condicions de vida, entre les quals la salut. Les millores sanitàries ens aporten molta informació sobre com funcionava la societat. A l’altre extrem d’Europa, després de la caiguda del comunisme, hi ha hagut una mica de tot. La sanitat de països com ara la República Txeca o Polònia ha millorat espectacularment, però les desigualtats també hi han augmentat. A l’antiga URSS, en canvi, no li ha anat tan bé: la trajectòria sanitària ha estat molt accidentada, en part a causa del col·lapse social. En lloc de substituir el comunisme per alguna cosa que funcionés bé, el van canviar per un règim força disfuncional. Podem dir que les millores socials i sanitàries són indissociables. No només fa falta invertir en el sector sanitari, sinó també en educació, protecció social i desenvolupament infantil: tot és vital.

Entrevista per Joan Costa-i-Font, professor d’economia política

London School of Economics (LSE).