Del conjunto de gastos de las administraciones públicas en España, uno de los más relevantes es el sanitario, con un nivel cercano al 6,3% del PIB. En las dos últimas décadas, el sistema se ha expandido debido a distintas razones. Por un lado, el carácter universal del sistema, aunque limitado en algunas fases por la introducción de criterios más restrictivos de acceso, ha hecho que el volumen de población atendida haya crecido de manera continuada en el tiempo. Por otro lado, los cambios en la estructura de edades de la población, con un peso cada vez más importante de los mayores de 65 años, han supuesto un aumento de las enfermedades crónicas y de larga duración, aumentando la presión al alza del gasto.

La tensión entre la universalidad del sistema, la demanda creciente de atención sanitaria y las restricciones presupuestarias que afectan al conjunto de las políticas de gasto público no siempre se ha resuelto en forma de un aumento de la dotación de recursos presupuestarios. Hasta el inicio de la pasada crisis económica, el volumen de gasto por habitante mantuvo en el tiempo una clara tendencia de crecimiento en términos reales. El deterioro de la actividad económica y el posterior proceso de consolidación presupuestaria truncaron esa tendencia, con una importante caída del indicador hasta volver a los niveles de hacía una década. Desde 2013 el indicador volvió a crecer, aunque a un ritmo más contenido que durante la etapa de bonanza económica anterior a la crisis.

Los indicadores más habituales para comparar el gasto en sanidad en los países europeos muestran que su nivel en España está por debajo de la media, aunque en términos de la posición en el ranking de países España se sitúa justo en la mitad de esa distribución. El nivel relativo de gasto es muy parecido al de Italia y Portugal, dando forma a un cierto modelo mediterráneo en cuanto a la intensidad relativa de los recursos públicos dedicados a esta función. Destaca que, en general, hay una estrecha correlación entre este indicador y el nivel de riqueza de los países, con los del Este de Europa muy alejados de la media europea.

Esa posición de España en un lugar intermedio en el ranking de países de la Unión Europea se confirma también cuando en lugar de analizar el gasto en relación con el tamaño de la población se hace con el PIB de cada país. Se produce, en todo caso, cierta mejora de los sistemas mediterráneos, con la excepción de Grecia. El gasto público sanitario, sin embargo, ha crecido muy lentamente en España respecto al PIB en los últimos años, con valores en 2017 (6,3%) inferiores a los de 2009 (6,8%).

La factura farmacéutica ha tenido en España, tradicionalmente, un peso elevado y superior al promedio europeo dentro del gasto público sanitario total. La parte de dicha factura asumida por los pacientes era relativamente pequeña, debido en parte a la exención de los pensionistas, que concentran una proporción elevada y creciente del consumo de medicamentos.

Esta situación se modificó con la reforma introducida a través del RD 16/2012 de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones. Desde entonces, los pensionistas pagan un 10% de los medicamentos, salvo que ganen más de 100.000 euros, en cuyo caso contribuyen con un 60%.

Se fijaron topes mensuales de 8 euros (ingresos inferiores a 22.000 euros), 18 euros (hasta 100.000 euros) y 60 euros al mes (rentas superiores a los 100.000 euros). Por su parte, los activos pagan, según los mismos tramos de renta, un 40%, un 50% o un 60% del precio, sin tope mensual. Existen exenciones para grupos como los pensionistas no contributivos, los parados que han agotado sus prestaciones o los tratamientos derivados de una enfermedad profesional, y se fija un tope de 4,13 euros por receta para los enfermos crónicos. Es importante señalar que los funcionarios, en activo o jubilados, quedan al margen de la reforma del copago y siguen contribuyendo con un 30% del precio sin tope de gasto, independientemente de su nivel de ingresos.

Los cuidados de larga duración son, según la OCDE, el componente del gasto en salud que mayor crecimiento ha experimentado en los últimos años, debido al envejecimiento demográfico. Las últimas proyecciones calculan que la parte del PIB dedicada a estos cuidados podría doblarse o más en el año 2060 (OCDE, 2017).

Actualmente, existen importantes diferencias en los recursos públicos asignados a esta política en los distintos países de la OCDE. Varios países del norte de Europa se sitúan a la cabeza del ranking, con más del 2% del PIB. España, pese al incremento del gasto desde la implantación del SAAD en 2007, queda bastante por debajo del promedio, al dedicar tan solo el 0,8% del PIB a los cuidados de larga duración. Ese porcentaje es casi cinco veces inferior al que dedican los Países Bajos. En España también hay menos cuidadores formales por cada mil habitantes, y menos plazas en instituciones de cuidado, que en el promedio de los 18 países de la OCDE para los que existen datos comparables.

La organización del sistema de cuidados condiciona el nivel y estructura del gasto en los distintos países. España dedica aproximadamente dos tercios del gasto a personas que residen en instituciones, porcentaje similar al promedio de la OCDE. Ese porcentaje es superior en países como Canadá, Estonia, Islandia o Hungría, pero muy inferior en otros como Dinamarca, Polonia o Finlandia.

En términos comparados, España pertenece al grupo mayoritario de países en la Unión Europea que cuenta con sistemas sanitarios de cobertura universal o cuasi- universal. La extensión de los seguros médicos privados (15 % de la población) es mayor que en países como Suecia, Lituania o Bulgaria, donde juegan un papel casi inexistente, pero en un contexto donde existen países en los que más de la mitad de la población tiene cobertura privada complementaria o suplementaria a la pública (Francia, Países Bajos, Eslovenia, Bélgica y Croacia). En el caso de Francia, prácticamente todos los ciudadanos tienen un seguro médico privado que cubre los copagos en el sistema público.

El alcance de la cobertura proporcionada depende del porcentaje de población cubierta (amplitud de la cobertura), pero también del tipo de servicios y prestaciones incluidos (intensidad de la cobertura) y de la proporción de costes cubierta (tamaño de la cobertura). La OCDE compara la cobertura global para cinco funciones centrales, delimitadas según las definiciones del Sistema de Cuentas de Salud: i) atención hospitalaria, ii) atención extra-hospitalaria (salvo dental), iii) atención dental, iv) compra de medicamentos, y v) compra de aparatos terapéuticos (audífonos, gafas, etc.). Para ello, examina el porcentaje del gasto total de cada función que es financiado públicamente.

España está en torno a la media en atención sanitaria hospitalaria y extra-hospitalaria, pero por debajo en la compra de medicamentos. Por su parte, el peso de la financiación pública en la atención dental y la adquisición de aparatos terapéuticos es residual y está muy alejado del promedio europeo.

Otro tipo de indicadores que permiten interpretar la cobertura ofrecida por el sistema público de salud son, respectivamente, la dotación de personal sanitario y la prevención de enfermedades a través de los programas de vacunación. En los últimos años ha habido un progresivo aumento del personal sanitario, aunque muy moderado, sobre todo en el período de crisis. En los programas de vacunación más generalizados el resultado es dispar, sin cambios reseñables en la primovacunación, pero con un descenso importante desde el comienzo de la crisis en la cobertura de la vacunación frente a la gripe de los mayores de 64 años.

Un resultado común de los análisis comparados de los sistemas de salud ha sido, tradicionalmente, una mejor posición de España en los indicadores de eficacia que en los de gasto. Uno de los posibles indicadores que se pueden utilizar para medir estos resultados es la Mortalidad Innecesariamente Prematura y Sanitariamente Evitable (MIPSE). Su uso ha sido frecuente en el análisis de la calidad y los resultados de los sistemas sanitarios.

Este indicador permite distinguir entre la mortalidad tratable y la mortalidad prevenible. (Una muerte es tratable si, a la luz de los conocimientos médicos y la tecnología actuales, la totalidad o la mayoría de las muertes por esa causa, sujeto a los límites de edad en su caso, podrían evitarse a través de una asistencia sanitaria de calidad). Una muerte es prevenible si, a la luz de los conocimientos actuales de los determinantes de la salud, la totalidad o la mayoría de las muertes por esa causa, sujeto a los límites de edad en su caso, podrían evitarse mediante intervenciones de salud pública en el sentido más amplio. Mientras el primero de esos indicadores hace referencia a carencias atribuibles al sistema sanitario, el segundo guarda relación con la capacidad de las políticas sanitarias.

Como muestran algunos estudios, tradicionalmente se registraban en España más muertes tratables que las clasificadas como prevenibles (Oliva et al, 2016). No obstante, las diferencias se han ido reduciendo en el tiempo, fundamentalmente por el mayor descenso de las primeras, dentro de una línea general de reducción de las dos causas. La crisis, sin embargo, supuso un freno de esta tendencia, registrándose incluso algún aumento en la mortalidad prevenible durante esos años.

Cuando se comparan los datos de España con los de otros países europeos, destaca la buena posición en el ranking, con resultados sensiblemente mejores que los de los países con un mayor gasto relativo en sanidad. Como señala la OCDE (2017), este buen resultado se debe en gran medida a las bajas y decrecientes tasas de mortalidad por cardiopatías isquémicas y accidentes cerebrovasculares.

Uno de los pilares de cualquier sistema sanitario es la percepción que tienen los ciudadanos de la calidad de los servicios sanitarios que reciben del sistema público. Generalmente, la valoración que recibe el sistema es alta en comparación con otros gastos públicos. Los barómetros fiscales, de hecho, como el del Instituto de Estudios Fiscales, suelen identificar el gasto sanitario como uno de los pocos por los que los ciudadanos españoles estarían dispuestos a pagar más impuestos.

Los datos que resumen la satisfacción general con el sistema sanitario en la última década son bastante estables, lo que parece indicar, salvo una leve reducción en los momentos más álgidos de la crisis, que el profundo deterioro económico registrado durante ese período no erosionó decisivamente la valoración pública sobre el sistema. No obstante, cuando se desagrega esa valoración diferenciando las distintas áreas, la percepción que tienen los ciudadanos sobre la calidad de los servicios prestados muestra una insatisfacción creciente. En el caso de la atención primaria el porcentaje de encuestados que creen que este tipo de servicios fueron a peor aumentó más de veinte puntos en la crisis. Y esa cifra se incrementó en casi treinta puntos en el resto de áreas. En todas ellas, la percepción sobre el empeoramiento del sistema es considerablemente mayor que la que había antes de la crisis.