El estado de salud de los españoles es, en términos generales y en comparación con los países de su entorno socioeconómico, bueno. Sin embargo, hay diferencias en los resultados en salud de los individuos según su situación socioeconómica. Estas desigualdades pueden estar acentuándose por la crisis económica, que podría contribuir a consolidar el aumento de la morbilidad, es decir, la proporción de personas que enferman, a través del incremento del desempleo y del estancamiento de la movilidad social.

Programas y actuaciones con un enfoque poblacional podrían disminuir las desigualdades en salud, así como la necesidad de nuevos recursos para el adecuado funcionamiento del sistema sanitario. Dicha necesidad es consecuencia de cambios relacionados con la crisis económica en el perfil epidemiológico de la población, que tiene en cuenta, además de la morbilidad, la mortalidad y los factores de riesgo en general.

La crisis económica está teniendo efectos negativos sobre el bienestar y las condiciones de vida. Este empeoramiento está afectando más a los que ya partían de una situación más vulnerable en términos de oportunidades de vida. En el debate sobre el estado de bienestar y sobre cómo la evolución de la estructura socioeconómica afecta a las oportunidades de vida la clase social ha tenido un papel importante. Sin embargo, falta profundizar en el análisis de los efectos en grupos sociales para poder así diseñar políticas efectivas que faciliten la lucha contra la desigualdad.

Las cifras que evalúan la marcha de la economía a nivel macro muestran una recuperación débil. El Producto Interior Bruto está creciendo a una tasa en torno al 0,8% y aunque la tasa de desempleo está en el 21%, el empleo creció en torno al 0,7% en el segundo trimestre (Banco de España, 2016). Por su parte, los indicadores cualitativos que recogen las percepciones sobre la marcha de la economía, como el Indicador de Confianza del Consumidor o el Índice de Confianza Empresarial, están siendo positivos.

Sin embargo, esta mejora de indicadores cuantitativos y cualitativos no parece reflejarse en un mayor bienestar de los ciudadanos o en una disminución de la desigualdad. En concreto, las tasas de protección social están disminuyendo y la distribución de la riqueza está cambiando de tal forma que aumenta la desigualdad entre los individuos de mayor renta y los de menor renta.

Respecto a la protección social, el gasto por habitante en la Unión Europea ha pasado de 6.680 € en 2008 a 7.566 € en 2012, con un crecimiento acumulado del 12,7% (Ministerio de Empleo y Seguridad Social, 2014). En España, para el mismo período, se ha pasado de 5.483€ a 6.027€. Respecto a la cobertura nacional, la tasa de cobertura de las prestaciones por desempleo ha pasado del 72,8% de los desempleados en 2008 al 55,8% en 2015. El número medio de personas con prestaciones por desempleo en 2015 era de 2,2 millones, con un descenso del 27% respecto a 2010. El gasto medio mensual por beneficiario se reduce a partir de 2012, pasando de 920,3€ de media por beneficiario a 791€ en 2015, un 14% menos (CC.OO., 2016).

En relación con la distribución de la renta, según estimaciones de Eurostat, más de 13,5 millones de personas están en riesgo de pobreza y exclusión social, 3 millones más que antes de la crisis. Estos datos se refieren a personas que disponen de una renta por debajo del 60% de la renta mediana. La tasa de pobreza española está 6 puntos por encima de la media europea. El indicador AROPE (At Risk of Poverty and Exclusion) de población en riesgo de pobreza, con carencia material o con baja intensidad en el empleo aumenta del 24,5% en 2008 al 28,6% en 2015 (INE, 2016). De forma desagregada, entre 2008 y 2014 este indicador aumentó para los jóvenes de entre 16 y 29 años (11,3% para los varones y 15,8% para las mujeres) y disminuyó para los mayores de 65 años (14,7% para los varones y 11,5% para las mujeres).

A la diferencia generacional hay que añadirle una distribución del riesgo de pobreza o exclusión social muy desigual según la renta. En el índice de Gini, que mide la desigualdad en los ingresos, 0 se corresponde con la perfecta igualdad (todos tienen los mismos ingresos) y el valor 100 se corresponde con la perfecta desigualdad (una persona tiene todos los ingresos y los demás ninguno). Este índice ha aumentado en el período de la crisis en 2,4 puntos y se sitúa en 34,7 puntos, mientras que para la Europa del euro ha aumentado en 0,5 puntos y se sitúa en 30,9 puntos (Eurostat, 2016). Si miramos la distribución de la riqueza por estratos de renta, el porcentaje de población situado en los estratos medios se ha reducido en 6 puntos, ha aumentado el peso de los estratos más bajos en 7 puntos y los estratos superiores han mantenido su posición (Fundación BBVA, 2016).

Parece, por tanto, que aunque el país haya dejado atrás la extrema dureza de la crisis económica, sus consecuencias sociales aún se están dejando notar y no todos los grupos sociales están percibiendo por igual el crecimiento económico y la distribución de la riqueza. Necesitamos conocer mejor el efecto de la crisis económica en la estructura social para poder comprender sus efectos en el bienestar de los ciudadanos.

A pesar de las diferencias teóricas de las escuelas de pensamiento en la definición de las clases sociales, su aplicación empírica converge en gran medida y organiza la estructura social de acuerdo a la dimensión de los ingresos. Se relaciona, por tanto con el poder adquisitivo que se puede lograr mediante el trabajo, lo heredado, el esfuerzo y el talento. Simplificando el análisis, la medición de las clases resulta, por un lado, en los trabajadores de cuello blanco, que mayoritariamente forman parte del sector servicios con cualificación media y alta, y por otro lado, en los trabajadores de cuello azul, trabajos que demandan esfuerzo físico, que se diferencian a su vez entre cualificados y no cualificados (Martínez García, 2014).

Una primera forma de ver cómo la crisis económica ha afectado a la desigualdad social es analizar cómo ha evolucionado la distribución de la población ocupada por clases sociales. Se observa que entre 2007 y 2012 el volumen de ocupados para las clases sociales de cuello blanco se mantiene a niveles similares, mientras que disminuye el de los trabajadores de cuello azul (5 puntos porcentuales para los obreros cualificados y 2 puntos para los obreros no cualificados) (Martínez García, 2014). El descenso de la población ocupada en 3 millones se centra en gran medida en el sector de la construcción, que emplea a gran parte de trabajadores de cuello azul. 

También podemos ver si la crisis ha afectado a las clases sociales de distinta manera comparando las tasas de paro. Así se observa que es significativamente mayor en las clases de cuello azul (35,2% en los obreros cualificados) que en las clases de cuello blanco (el 2,7% en directivos y empresarios) (Martínez García, 2014). Finalmente, es interesante ver si hay diferencias entre las clases sociales en la pérdida de poder adquisitivo. Esta pérdida en términos relativos ha sido mayor para las clases de cuello azul (un 14,9% para los obreros cualificados y un 18,1% para los obreros no cualificados) que para las clases de cuello blanco (un 8,1% para los empresarios) (Martínez García, 2014).

Esta descripción de la población española introduciendo la clase social muestra que la crisis ha empeorado las condiciones de vida de la mayoría, aunque el efecto es desigual y es menor sobre los que estaban mejor antes de la crisis. En la siguiente sección analizamos cómo la situación de desigualdad se puede hacer visible en dimensiones específicas de nuestro bienestar. Veremos cómo el estado de salud ha empeorado más entre las clases sociales más desfavorecidas. 

La población española ha alcanzado una buena salud. En el Gráfico 1 vemos cómo la esperanza de vida ha crecido a un ritmo significativamente por encima del ritmo de la media de los países de la OCDE. La esperanza de vida es un reflejo de la evolución de las principales variables (trabajo, educación, condiciones de vida, infraestructuras, etc) que afectan nuestro estado de salud. Entre los países de la OCDE, sólo Japón (83,4 años) supera la esperanza de vida para España (83,2 años) en 2013.Desagregando este indicador obtenemos más información sobre su distribución en la población. Una primera variable interesante a observar es la edad. En términos de expectativas medias de años de vida saludable, España ocupa un lugar significativamente por encima de la media para las personas que nacen en la actualidad. Sin embargo, con la edad la diferencia con los países de nuestro entorno se estrecha y se torna negativa para las mujeres en la jubilación (OCDE, 2014). En otras palabras, en media, los mayores en España viven más años que la media de la OCDE pero con un nivel de salud peor.

También tiene interés ver si hay diferencias en los resultados en salud según el nivel de educación alcanzado por los ciudadanos. El Gráfico 2 muestra la relación entre prevalencia de enfermedades crónicas y nivel educativo de los individuos. En todos los casos, a mayor nivel educativo, menor prevalencia de la enfermedad crónica. Vemos, por tanto, que, sin entrar en causalidad, los niveles educativos importan para entender diferencias en salud y nos encontramos con perfiles epidemiológicos marcadamente distintos dependiendo del nivel de educación de los individuos.Junto a las diferencias por edad y nivel de estudios, observamos que la clase social también es relevante y que hay una variación que favorece a las clases más privilegiadas frente a las menos privilegiadas. Así por ejemplo, el Gráfico 3 muestra como el porcentaje de personas que consideran que su salud es muy buena o que percibe que tiene un problema de salud crónico va disminuyendo progresivamente según nos movemos en el eje de la clase social, descrita según la ocupación.

La variación social no sólo se observa en la salud subjetiva sino también en la salud objetiva, tanto en la física como en la mental. En el Gráfico 4 se ve cómo dos de las enfermedades crónicas de mayor prevalencia en España también tienen una variación social. De manera similar, como se ilustra en el Gráfico 5, los problemas de salud mental también aparecen con mayor frecuencia en las clases sociales menos favorecidas, tanto en la población adulta como en la infantil.

En términos de salud de la población, podemos concluir, pues, que aunque los españoles han alcanzado una esperanza de vida entre las más altas de los países de nuestro entorno, al estratificar el nivel de salud de la población por edad, educación o clase social se aprecia un grado de desigualdad muy significativo. También se observa que en términos de expectativas de años de vida saludables de los grupos de edad avanzada, España está en unos niveles próximos o por debajo de la media de los países de nuestro entorno socioeconómico. En la siguiente sección indagamos sobre cómo la crisis económica puede estar asociada con mayores desigualdades sociales en salud.

Junto a las diferencias por edad y nivel de estudios, observamos que la clase social también es relevante y que hay una variación que favorece a las clases más privilegiadas frente a las menos privilegiadas. Así por ejemplo, el Gráfico 3 muestra como el porcentaje de personas que consideran que su salud es muy buena o que percibe que tiene un problema de salud crónico va disminuyendo progresivamente según nos movemos en el eje de la clase social, descrita según la ocupación.

La crisis económica ha generado un incremento notable en el desempleo de larga duración en España. La falta de recursos y el estrés asociado al desempleo causan pérdidas de bienestar y una peor salud en las personas y hogares afectados. La probabilidad de que una persona desempleada declare que su estado de salud percibido es “regular, malo o muy malo” es un 28% superior a la de las personas con empleo (INE, 2013). Una tasa de desempleo de larga duración por encima del nivel de antes de la crisis puede derivar en un incremento de la morbilidad entre los grupos más afectados así como en una demanda adicional de recursos del sistema sanitario.

Como hemos visto, los resultados en salud y la prevalencia de enfermedades crónicas en España tienen una variación socioeconómica significativa. En este sentido la movilidad social de las clases sociales menos favorecidas hacia niveles superiores podría ser un mecanismo indirecto para mejorar el perfil epidemiológico de la población en el largo plazo. Sin embargo, la crisis económica puede estar creando un obstáculo a este mecanismo, ya que, a través fundamentalmente del desempleo, ha aumentado los niveles de desigualdad en España. Estudios recientes señalan que incrementos en el nivel de desigualdad en renta contribuyen a una reducción de la movilidad social hacia posiciones mejores (OCDE, 2015). De esta manera, en la medida en la que la crisis económica ha generado desigualdad, podría a su vez contribuir a estancar o a empeorar el perfil epidemiológico de la sociedad en su conjunto.

Asimismo, hay una evidencia creciente sobre el efecto de la crisis económica en ciertas dolencias (p. ej., enfermedades mentales) y factores de riesgo para la salud (p. ej., obesidad). En el mismo sentido, estudios recientes asocian desempleo con mayores tasas de suicidio, trastornos de ansiedad y depresión crónica. En España, la probabilidad de sufrir enfermedades mentales crónicas es el doble para las personas en paro que para las personas empleadas (INE, 2013).

Respecto a factores de riesgo para la salud, la crisis económica y la menor movilidad social podrían haber contribuido al incremento del sobrepeso y la obesidad en España a través de cambios en la nutrición generados por caídas en los ingresos o mayores niveles de estrés por razones económicas. Así, en el medio y largo plazo, se podría consolidar el mayor número de individuos en grupos socioeconómicos con niveles educativos bajos con más riesgo de padecer sobrepeso y obesidad. En la medida en que la crisis favorezca el estancamiento social, la consolidación del número de ciudadanos en estos grupos socioeconómicos puede contribuir a que no se reduzcan los niveles de obesidad y sobrepeso en España en el futuro.

Las desigualdades sociales en salud, junto con el envejecimiento de la población española y el consecuente aumento de los recursos necesarios para tratar las enfermedades crónicas, requieren de una serie de medidas que reduzcan las desigualdades, mejoren el desempeño del sistema sanitario y garanticen su sostenibilidad en el largo plazo.

Son muchas las medidas y posibles áreas de acción (innovación, evaluación, reestructuración de la demanda y la oferta del sistema sanitario) pero quizás conviene aquí detenerse en la recomendación de uso del enfoque poblacional (utilizado con éxito por la Organización Mundial de la Salud, o en países como Canadá o Australia) para la mejora de los niveles de salud de la población y la disminución de la desigualdad. Basándose en evidencia cuantitativa y cualitativa, el enfoque poblacional identifica grupos de población según su nivel de salud y a las variables que determinan esos niveles de salud. La identificación de los grupos de población permite el diseño de planes de atención centrados en las necesidades de dichos grupos. También facilita el desarrollo de programas de atención y campañas que concentran el uso de recursos en determinados grupos con niveles pobres de salud. En este sentido, las intervenciones con un enfoque poblacional pueden combatir el origen de los problemas de salud en el largo plazo y del sistema sanitario en su conjunto abordando, por ejemplo, problemas de salud de grupos de edad con potenciales necesidades sanitarias altas en el futuro.

En España, la definición y el desarrollo de políticas basadas en un enfoque poblacional pueden disminuir las desigualdades en salud y la presión en el sistema como consecuencia de las tendencias proyectadas en el perfil epidemiológico de la población (mayor prevalencia de enfermedades crónicas, el creciente problema de obesidad y el empeoramiento de la salud mental en grupos poblacionales afectados por la crisis económica). En este sentido es particularmente importante recalcar la variación social que existe en todos estos retos. La aplicación de un enfoque poblacional para abordar estos desafíos pasa por disponer de un análisis detallado de las desigualdades en salud en España.

Elisa Díaz Martínez, Directora 

Laboratorio de Ideas de la Fundación Alternativas

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