Leonardo Trasande és especialista en l’origen ambiental d’algunes malalties i en les repercussions econòmiques que tenen. En un estudi recent, per exemple, va calcular que el cost de l’exposició als disruptors endocrins a la Unió Europea puja a un mínim de 163.000 milions d’euros l’any, la qual cosa representa l’1,2% del PIB europeu. Vam tenir l’oportunitat de parlar amb ell sobre la seva recerca durant una visita a Barcelona, on va fer una conferència invitat per l’Associació de Becaris de “la Caixa”.

Comencem pel començament. ¿Quina mena de toxines perjudicials per a la salut trobem en l’ambient?

Pel que fa als infants, per exemple, i si ens remuntem a 50 o fins i tot a 100 anys enrere, el plom va ser el primer producte químic del qual es van detectar els efectes nocius. Amb el temps vam descobrir que, per mínima que fos l’exposició al plom durant la infància, no només estava relacionada amb l’augment de la pressió arterial, sinó amb lleus canvis en el desenvolupament cerebral. Al començament pensàvem que el producte químic més lesiu per al desenvolupament del cervell era el plom, però en continuar estudiant ens vam adonar que també hi poden influir una àmplia gamma de substàncies.

¿Com s’exerceix aquesta influència?

Una de les vies principals és la pertorbació de les funcions d’una hormona clau anomenada tiroïdal. Quan vaig estudiar pediatria em van ensenyar a fer sempre anàlisis de sang per assegurar-nos que els nadons no tinguessin hipotiroïdisme congènit, però ara sabem que, per a l’hormona tiroïdal, no només importen els efectes de gran magnitud, sinó les disminucions subtils que de vegades ni tan sols es detecten en les anàlisis de sang rutinàries que es fan durant l’embaràs. I els nadons que presenten aquesta disminució hormonal són més propensos a patir alteracions lleus de la funció cognitiva, com també autisme i trastorn per dèficit d’atenció amb hiperactivitat (TDAH).

¿Quina és la definició d’un disruptor endocrí?

La condició bàsica dels disruptors endocrins (EDC) és que són productes químics sintètics que, en alterar la funció hormonal, poden ser patògens. Actuen de diverses maneres: sobretot reprodueixen, per exemple, l’estructura de la testosterona, els estrògens o alguna altra molècula senyalitzadora, però poden pertorbar de moltes maneres les nostres hormones i afavorir així l’aparició de malalties. Si alteren el funcionament hormonal sense provocar cap malaltia, llavors no parlem de disruptors endocrins. Hi ha moltes funcions hormonals, però, que només tenen la comesa de mantenir-nos sans, de manera que, quan s’alteren, és probable que afavoreixin l’aparició de discapacitats o malalties.

I sembla que el nostre sistema reproductor es veu especialment afectat, no és així?

Fa poc hem trobat indicis que les substàncies químiques també poden afectar les funcions reproductives masculines i potser afavorir el desenvolupament de certs càncers o malalties congènites. Concretament, ara coneixem una síndrome que sorgeix quan la producció de testosterona queda alterada durant el desenvolupament dels nens. Això provoca un desplaçament de l’orifici de la uretra —anomenat hipospàdies— que exigeix intervenció quirúrgica. D’altra banda, la història de Lance Armstrong, que va aconseguir superar el càncer testicular, demostra que hem avançat molt en el tractament d’aquesta malaltia, encara que ara sabem que, en realitat, la incidència ha augmentat entre un 30 i un 40%, quan és una malaltia altament evitable i tractable.

¿I en les dones?

Hem descobert que en l’aparell reproductor femení també es poden apreciar alguns efectes. No tenen per què manifestar-se com a afeccions clínicament observables, però sí com a subtils disfuncions hormonals. Per exemple, l’augment de la incidència de la síndrome d’ovaris poliquístics pot ser una conseqüència de la interacció entre químics sintètics i predisposició genètica. També sabem que l’endometriosi i els miomes són anormalment freqüents. Els estudis clínics i els de laboratori indiquen que l’exposició a certs productes químics, sobretot agents plastificants i alguns pesticides, poden provocar aquestes malalties o tenir-hi relació. Parlem de malalties doloroses que de vegades requereixen intervenció quirúrgica, tant en dones joves com grans.

La seva recerca també s’ha centrat en dues epidèmies modernes: l’obesitat i la diabetis.

Sí. La recerca actual suggereix que les epidèmies d’obesitat i diabetis no són només  conseqüència d’una dieta poc sana i de la manca d’exercici físic, sinó que les substàncies químiques poden ser el tercer factor, d’altra banda evitable. Potser només expliquen una reduïda proporció de casos, però la diferència fonamental és que, mentre que els hàbits dietètics i físics poden ser molt difícils de canviar —i cal fer-ho a escala individual—, les substàncies químiques es poden regular. Els recursos que cal invertir per prevenir l’obesitat i la diabetis, doncs, podrien ser molt més eficaços si se centressin a evitar l’exposició a productes relacionats amb l’aparició d’aquestes malalties.

¿D’on surten els disruptors endocrins?

D’una àmplia gamma de productes químics. Un dels primers cops que es van identificar va ser el 1971, quan una recerca feta a l’Hospital General de Massachusetts va relacionar l’absorció prenatal de dietilestilbestrol —un estrogen sintètic— amb un càncer vaginal poc freqüent en noies. Aquesta substància es receptava a les embarassades des dels anys quaranta per prevenir avortaments i parts prematurs, però a causa d’aquest descobriment l’Administració d’Aliments i Fàrmacs dels Estats Units va demanar als metges que deixessin de receptar-la. Però no només es tracta de medicaments que potser no s’han revisat prou; hi ha nombrosos productes químics sintètics que poden actuar com a disruptors endocrins i que es fan servir com a pesticides, com a ignífugs per a mobles i productes electrònics, per fabricar plàstics tous o flexibles i certes targetes també de plàstic, o bé per evitar la corrosió en el revestiment de les llaunes d’alumini.

¿Com podem saber quina relació tenen amb les malalties?

La millor manera de saber-ho són els estudis clínics que estableixen una relació entre l’exposició a un producte i una conseqüència. Però potser calen dècades per estudiar malalties que triguen molt a desenvolupar-se. L’endometriosi, per exemple, no sorgeix durant la infantesa sinó que es manifesta en dones grans. Passa el mateix amb els miomes i el càncer de mama. Dissenyar aquests estudis és extremament complex, perquè requereixen anar recollint mostres —de sang, d’orina, etc.— en moments diferents, i després anar observant qui desenvolupa la malaltia i qui no.

De manera que cal molt de temps per tenir evidències científiques.

I aquest problema en comporta un altre: molta gent dóna per fet que l’absència d’evidència és sinònim d’innocuïtat. Malauradament, les proves del laboratori i els pocs estudis clínics que s’han fet indiquen que les malalties d’origen químic que impliquen pertorbacions hormonals no tan sols influeixen molt en la salut, sinó també en l’economia.

¿En podria donar més detalls?

L’exposició a productes químics tòxics té un impacte econòmic perquè altera la nostra salut. Sovint, per avaluar si convé limitar o no l’exposició a un producte químic determinat les autoritats comparen el cost de les alternatives més segures amb els avantatges de la prevenció. Quan no hi ha gaires estudis clínics, tampoc hi ha gaires dades per fer càlculs creïbles sobre la incidència en discapacitats o malalties que ens ajudin a prevenir-les. Per sort, cada vegada disposem de més i millor informació a aquest respecte.

De fet, vostè va dirigir un estudi sobre els costos dels disruptors endocrins a Europa.

Sí, ens vam fixar en 15 malalties amb els indicis més grans de relació causa-efecte i vam fer servir diversos supòsits conservadors, entre els quals una reducció del cost estimat que ocasionen aquestes malalties sobre la base de la incertesa de les dades científiques. Fins i tot establint aquests límits, vam trobar que el cost dels disruptors endocrins a la UE era d’uns 163.000 milions d’euros anuals.

Això són molts diners!

De fet, equival a l’1,2% del PIB de la UE. Així i tot, aquest càlcul es queda molt curt, i això per tres motius: ens vam fixar en menys del 5% dels disruptors endocrins; només ens vam centrar en un subgrup de malalties que es poden relacionar amb aquests productes i, a més, només vam tenir en compte un subconjunt de costos econòmics publicats en revistes científiques que ens proporcionaven dades fiables per elaborar els càlculs. De manera que aquesta xifra es basa en una successió de subestimacions. Però ens ofereix molta informació sobre els considerables beneficis econòmics que implicaria prevenir l’acció dels productes químics més preocupants, i l’estalvi encara serà més gran quan aprofundim en els efectes de molts altres productes en la salut.

¿Com van reaccionar les autoritats europees en saber aquesta xifra?

Naturalment els estudis van suscitar molta atenció. Suposo que vam alterar el debat, de manera que, d’ara endavant, els millors estudis endocrinològics influiran en les polítiques reguladores, però és evident que la nostra tasca no acaba aquí. La UE està enllestint els criteris sobre disruptors endocrins i un dels conceptes que hem aconseguit que es deixés de banda és el de potència. Fa 500 anys que es fa servir: es remunta al filòsof holandès Paracels i es resumeix en el refrany «poques metzines no maten», és a dir, que una toxina és innòcua sempre que s’administri en petites dosis. Però els efectes dels productes químics no segueixen una línia recta. Com més sabem, més comprovem que, en realitat, els efectes poden ser més grans com més baix n’és el nivell d’exposició. No obstant això, veiem que les autoritats europees s’aferren encara a aquesta vella idea.

I suposo que exigeixen dades sobre els riscos que implica l’exposició a certes substàncies en humans.

Sí, i aquest és un dels neguits que tinc sobre la regulació europea tal com s’està elaborant, ja que, com he dit abans, poden passar dècades abans que es demostri que un producte químic influeix en la salut. Estem corrent el risc de posposar innecessàriament la protecció quan sabem que, per exemple, algunes substàncies poden alterar el funcionament de la tiroide i que això pot causar greus problemes per al desenvolupament cerebral dels infants. Si no prenem decisions, potser estarem condemnant involuntàriament les generacions següents a patir malalties i discapacitats evitables i que a la societat li surten cares.

¿Quina seria la seva proposta, doncs?

Estic fermament convençut que hem de revisar totes les dades de què disposem per explorar les relacions causa-efecte i actuar quan es demostri que una substància química és perjudicial per a la salut. Si aquest perjudici és significatiu, hem d’actuar proactivament, encara que els indicis no siguin del tot concloents. Sempre podem revisar les normes relatives a l’exposició a una substància determinada si al capdavall trobem que és segura tal com l’estem fent servir. Des del punt de vista econòmic, el que motivava la nostra recerca era demostrar a les autoritats que el cost de la inacció, fins i tot en els casos menys extrems, probablement és enorme.

Però sí que s’han pres algunes mesures i nosaltres, com a consumidors, també podem intervenir-hi. Per exemple, ara disposem de plàstic sense bisfenol A, que sabem que actua com a disruptor endocrí.

El poder de la butxaca pot ser considerable. Un dels motius que expliquen l’adopció de materials lliures de bisfenol A és que els consumidors van exigir un canvi als fabricants. El que em neguiteja ara és que sovint substituïm una substància per una altra que no ha estat verificada i que pot ser igual de problemàtica. Per exemple, el bisfenol A s’està substituint cada cop més pels bisfenols S, F i P, que són substàncies químiques amb una estructura semblant al primer. Alguns estudis ja indiquen que el bisfenol S és igual d’estrogènic i de persistent en el medi ambient, de manera que pot ser igualment tòxic per a la salut.

Tot i així, i tornant a l’exemple de la toxicitat del plom que ha comentat abans, ara conduïm cotxes que consumeixen gasolina sense plom.

Globalment, els països de renda baixa i mitjana només s’han deslliurat de la gasolina amb plom des de fa un parell o tres d’anys. Els beneficis econòmics d’aquesta mesura equivalen a 2,4 bilions de dòlars l’any. Això representa, només en relació amb el PIB, un estímul del 4%, i és un benefici per a tota la vida. Mentre la continuem fent servir, els nens tindran nivells de plom molt més baixos i, per tant, podran contribuir a la societat d’una manera més productiva. Això constitueix un enorme avantatge econòmic, sense considerar altres efectes sobre la salut que la mesura també podria estar evitant. Encara queda molt de camí per fer, però és veritat que ens hem estalviat el cost principal que implicava l’exposició al plom durant la infància, i l’impacte econòmic és enorme.

Com a pediatra sovint fa referència als nens. ¿Són més vulnerables?

Sí, són els més vulnerables. En termes relatius respiren més aire, beuen més aigua i mengen més, i els seus òrgans són molt sensibles. Quan un nen es veu exposat a una substància química tòxica per al desenvolupament cerebral hi ha connexions crítiques entre neurones que no es realitzen, i això pot afectar el seu rendiment escolar. D’altra banda, quan els nens aspiren contaminants atmosfèrics, de vegades també se’n ressent el desenvolupament pulmonar. Poden no desenvolupar prou alvèols —on es produeix l’intercanvi d’oxigen—, de manera que es redueix la seva capacitat per córrer, jugar i fer activitats que exigeixen esforç.

I el problema s’agreuja si les hormones en resulten afectades.

Quan les hormones infantils pateixen alteracions es poden produir desalineacions, sobretot en les funcions metabòliques. Per exemple, davant d’una certa ingesta calòrica, en lloc d’adaptar-se adequadament i convertir les calories en proteïnes, les transformen en greix, la qual cosa amb el temps pot generar obesitat. També es poden presentar alteracions en el funcionament de la insulina i arribar a fer-s’hi resistents, de manera que més endavant podrien desenvolupar diabetis. Els infants, doncs, són altament vulnerables als efectes de les substàncies sintètiques, fins al punt que poden desenvolupar malalties cròniques més aviat i també amb més intensitat que no pas els adults.

Per exemple, vostè ara està estudiant les repercussions que va tenir l’esfondrament de les torres bessones de Nova York en els nens de la zona.

Sabem que el desastre del World Trade Center va produir un enorme núvol de pols que molts nens van inhalar perquè vivien, jugaven o anaven a escola en aquella zona. I això per no parlar del trauma psicològic que els va produir la catàstrofe. El que a mi em preocupa més és l’exposició prolongada, ja que els nens van continuar vivint, jugant i estudiant en aquella zona, tot i que després del desastre el foc va continuar cremant encara molts mesos. Per tant, van estar exposats als residus químics, sobretot contaminants orgànics persistents procedents de mobles, aparells electrònics i altres materials que es van destruir o van anar cremant arran del desastre.

¿I què estan trobant?

M’estic centrant tant en els efectes d’aquesta exposició dels nens a les substàncies químiques com en el trauma psicosocial, per comprovar si pateixen alteracions metabòliques o si el desenvolupament dels seus aparells circulatori i cardíac ha sofert cap dany. Normalment aquests problemes es manifesten a l’adolescència, i els nens que van viure aquesta catàstrofe ara tenen entre 15 i 22 anys. Així doncs, tindrien més probabilitats de desenvolupar aquestes malalties. Si no hi trobem cap relació, em quedaré molt més tranquil. De fet, això podria suggerir un millor pronòstic per a uns nens que ja sabem que pateixen més asma que els no exposats al desastre.

No sembla que es pogués fer gran cosa per evitar aquesta exposició, però ¿és possible prevenir les repercussions sobre la salut de catàstrofes com aquesta?

Si els metges poden treballar amb aquests nens, modificar-ne la dieta i potser aconseguir que facin més exercici, hi ha possibilitats de prevenir que les malalties s’agreugin. L’exposició a les substàncies, però, no es pot revertir. També convé estudiar aquests fenòmens per tal que, en cas de futures catàstrofes, sapiguem quin programa de seguiment o de prevenció cal aplicar, si és que n’hi ha cap. Espero que no torni a haver-hi un desastre d’aquesta magnitud, però tant si és evitable com si no malauradament vivim en una societat en què es podria repetir.

Entrevista feta per Bru Papell

Referències:

Herbst, A.L., H. Ulfelder, D.C. Poskanzer (1971): «Adenocarcinoma of the vagina – Association of maternal stilbestrol therapy with tumor appearance in young women», The New England Journal of Medicine, 284(15): 878-881. DOI: 10.1056/NEJM197104222841604

Trasande, L. (2016): «Stand firm on hormone disruptors», Nature, 539(469). DOI: 10.1038/539469a

Trasande, L., L.N. Vandenberg, J.-P. Bourguignon et al. (2016): «Peer-reviewed and unbiased research, rather than ‘sound science’, should be used to evaluate endocrine-disrupting chemicals», Journal of Epidemiology & Community Health, 70: 1051-1056. DOI: 10.1136/jech-2016-207841

Trasande, L., R.T. Zoeller, U. Hass et al. (2016): «Burden of disease and costs of exposure to endocrine disrupting chemicals in the European Union: an updated analysis», Andrology, 4(4): 565-572. DOI: 10.1111/andr.12178