Cada dia, a Catalunya, milers de persones van a un dels seus 371 centres públics d’atenció primària i moltes en surten amb una recepta per iniciar un tractament. No obstant això, en un estudi sobre 1,6 milions de pacients i 2,9 milions de receptes fet entre el juliol del 2013 i el juliol del 2014, es va observar que el 17,6% dels medicaments receptats per primera vegada no es va arribar a recollir mai. Segons els resultats, els pacients que no comencen el tractament fan una despesa més baixa en medicaments, però el seu impacte econòmic en la societat és més gran a causa de l’increment de la durada de les baixes laborals i un ús més intens dels serveis sanitaris d’urgència.

L’estudi demostra que la no iniciació és més freqüent en homes joves, en persones originàries d’Amèrica i en aquelles que afronten un tractament simptomàtic o agut. El fet que el pacient hagi estat visitat per un facultatiu que no és el seu metge habitual o en un centre de salut que forma metges residents també augmentava les possibilitats que no iniciés el tractament.

S’han estudiat tretze categories de fàrmacs, entre les quals hi ha els deu grups més prescrits a Catalunya i els cinc més costosos. S’hi inclouen antibiòtics, analgèsics, antihipertensius i antidepressius, entre altres. Si ens centrem en els tipus de medicaments, en els analgèsics observem que una de cada cinc prescripcions no es recull, mentre que en els fàrmacs per a la hipertensió o la insuficiència cardíaca el percentatge minva sensiblement, ja que els pacients les consideren patologies severes.

Les dades més alarmants, però, les trobem en els medicaments per al tractament de problemes de salut crònics, com ara la diabetis o la depressió. Una de cada deu de les prescripcions d’insulina o antidepressius per al tractament d’aquestes malalties no s’arriba a retirar mai de la farmàcia.

L’estudi també demostra que la majoria dels pacients disposats a iniciar el tractament prescrit ho fa durant el primer mes, en observar només una diferència d’1,5 punts percentuals entre el nombre de receptes no retirades el primer mes i les no retirades els dos mesos següents. De la mateixa manera, passats tres mesos des de la prescripció del tractament, el nombre de pacients amb problemes crònics sense iniciar el tractament es redueix, mentre que aquells als quals se’ls van receptar fàrmacs analgèsics continuen sense recollir els seus medicaments.

Aquest últim cas es pot explicar com l’anomenat efecte farmaciola, és a dir, que els pacients no cursin la recepta perquè ja disposen dels medicaments de prescripcions anteriors o bé els poden trobar fàcilment a casa, ja que han estat receptats a algun familiar. Una altra causa pot ser el fet que aquest tipus de fàrmacs es poden comprar lliurement a les farmàcies sense necessitat de recepta, la qual cosa facilita que molts pacients se’n proveeixin sense que quedi constància que ja han iniciat el tractament prescrit.

Els homes joves són els que menys tendeixen a iniciar el tractament farmacològic prescrit pel metge, mentre que les dones d’edat avançada són les persones que més el comencen. Les diferències per edat potser són degudes al fet que els joves no percebin la malaltia com un risc o bé que reaccionin a un diagnòstic negant-se al tractament que els aconsella el professional.

El sexe i l’edat, però, no són els únics factors que influeixen en la tipificació dels pacients que no comencen el tractament farmacològic. La nacionalitat també és una variable que hem de tenir en compte. L’estudi revela que els pacients d’origen americà fan menys cas de les indicacions dels metges, la qual cosa es podria explicar per concepcions errònies i manca de confiança en el funcionament del sistema de salut públic del país d’acollida. D’altra banda, els pacients que segueixen més els consells dels professionals són els d’origen africà o asiàtic, però amb grans diferències entre els qui pateixen malalties mentals o aquells amb alguna discapacitat. Aquests dos darrers tipus de pacients presenten, en general, un risc més alt de no iniciar els tractaments que els prescriuen. A més a més, la no iniciació encara és més freqüent si els pacients d’aquest grup són africans o asiàtics. Probablement això és degut a les diferències culturals en l’explicació dels símptomes o bé a l’estigma associat a aquestes malalties.

La probabilitat de no iniciar un tractament receptat canvia a mesura que augmenta l’edat dels pacients de les diverses nacionalitats. Generalment, les persones grans solen començar els tractaments en una proporció més alta. Si ens centrem concretament en l’origen geogràfic, la població d’origen americà és la que té més possibilitats de no iniciar els tractaments, mentre que la d’origen africà és la que més els segueix. Les persones d’origen espanyol són més proclius a no prendre els medicaments prescrits que els asiàtics, especialment entre la població més jove. Si ens fixem en la població de més edat, la situació canvia. Les recerques fetes anteriorment sobre l’accés als serveis de salut en la població migrant suggereixen que això passa perquè hi ha una adaptació progressiva al sistema sanitari i a la cultura del país.

Per comparació a altres nacionalitats, els joves americans i espanyols són els que més tendeixen a no iniciar els tractaments, mentre que els espanyols de la tercera edat, juntament amb els africans, són els que més segueixen la prescripció del metge des d’un bon començament. Si es fessin recerques més a fons sobre les creences dels pacients sobre la medicació i les patologies, això permetria elaborar perfils de pacients més complets; és una tasca pendent ara per ara.

Per a l’elaboració dels perfils del pacient tipus, hem treballat amb les dades aplegades pel sistema informàtic de l’Institut Català de la Salut (ICS) i el Sistema d’Informació per al Desenvolupament de la Investigació en Atenció Primària (SIDIAP). Aquestes dades estan totalment anonimitzades i en cap cas permeten la identificació de cap individu. 

La decisió del pacient de retirar un medicament de la farmàcia i de començar a prendre’l també respon, en bona part, a la relació que manté amb el metge de família i al nivell de confiança que hi té. Davant d’una nova prescripció, el pacient fa una avaluació de les implicacions i els riscos del diagnòstic, les indicacions del metge, el tipus de tractament proposat i quins avantatges pot aportar-li la medicació. En aquesta etapa, la confiança del pacient en el metge es confirma com un factor clau a l’hora de decidir si inicia el tractament o no.

D’una anàlisi de perfils de gairebé 7.000 metges de família de centres de la sanitat pública catalana, es conclou que el fet que el facultatiu prescriptor sigui un metge substitut de l’habitual incrementa la possibilitat que el pacient no iniciï la teràpia. En no ser tractat pel seu professional de referència, la confiança del pacient cap al metge minva considerablement, la qual cosa afegeix dubtes al diagnòstic i les indicacions.

El tipus de centre sanitari en el qual s’estén la recepta també determina el nombre de prescripcions que s’arribaran a recollir a la farmàcia. Segons l’estudi, les receptes prescrites als centres docents (centres de salut en els quals es formen metges residents) es fan servir menys. Això es podria explicar perquè en aquest tipus de centres hi ha més probabilitats que el metge que atén el pacient sigui un resident, és a dir, un professional que està cursant el MIR. La manca de confiança en els coneixements i l’experiència dels metges que encara s’estan formant podria ser la causa principal d’aquest comportament.

Els resultats de l’estudi apunten a la necessitat de dissenyar iniciatives específiques per reforçar la confiança del pacient en els metges residents i els substituts. També és important que els metges resolguin tots els dubtes que els pacients puguin tenir sobre el diagnòstic i el tractament prescrit, per ajudar-los en la mesura que sigui possible a prendre una decisió informada i fonamentada en arguments sòlids sobre si convé iniciar la medicació o no.

Encara que s’han fet molts estudis sobre l’impacte social d’interrompre un tractament ja iniciat, fins ara no s’havia estudiat mai l’impacte dels tractaments que no arriben a començar. Per a això hem tingut en compte els costos en serveis mèdics i medicaments subministrats i el nombre de dies de baixa laboral, que es transformen en pèrdues de productivitat i costos per a la societat. La riquesa de les dades del sistema públic de salut a Catalunya ha fet possible aquesta anàlisi.

Segons els resultats, els pacients que no inicien el tractament estalvien en medicaments, però el seu impacte econòmic en la societat és més gran a causa de l’increment de la durada de les baixes laborals i de l’ús més freqüent de serveis sanitaris d’urgència, com ara les visites domiciliàries. L’estudi mostra que els pacients que decideixen no començar a prendre la medicació prescrita van menys al centre de salut i es fan menys proves mèdiques, de manera que generen una despesa sanitària menor. Aquest tipus de pacients, però, requereixen més visites mèdiques i d’infermeria a casa seva, que és un servei més costós que les consultes als centres sanitaris.

L’ús d’aquests serveis i el fet de passar més dies de baixa laboral també indiquen un empitjorament de l’estat de salut del pacient, cosa que en última instància podria causar tractaments més llargs que, probablement, desemboquin en més recursos mèdics consumits i més dies de baixa laboral.

Pel que fa a les pèrdues de productivitat provocades per baixes laborals per malaltia, els pacients que no comencen a prendre la medicació passen més dies de baixa, amb una diferència mitjana de 2,5 dies. Per tant, a les pèrdues econòmiques del sistema sanitari per la utilització de serveis més cars cal afegir-hi les despeses relacionades amb la incapacitació laboral, a càrrec d’empreses, les mútues i la Seguretat Social, entre d’altres.

En traduir l’ús d’aquests serveis i les baixes en xifres econòmiques, deduïm que els pacients que no inicien un tractament prescrit per un metge d’atenció primària fan una despesa més gran per comparació al pacient iniciador. Aquest cost extra és d’una mitjana que oscil·la entre 3 i 165 euros per pacient, segons si tenim en compte el salari mínim o el salari mitjà a l’hora de calcular la part de les pèrdues causades per les baixes laborals. A Catalunya, i prenent com a referència el salari mitjà, el sobrecost acumulat de tots els pacients no iniciadors del tractament pot pujar fins a 44,5 milions d’euros anuals.

Les conseqüències de la no iniciació varien segons els tractaments prescrits. Mentre que l’efecte de no iniciar un tractament amb antibiòtics, analgèsics o antidepressius és clarament visible a curt termini, a causa d’un deteriorament de la salut del pacient –i, per tant, d’una baixa laboral més llarga–, a les malalties cròniques, com ara la hipertensió, no se n’ha pogut avaluar l’impacte. Les complicacions de no iniciar el tractament en aquesta mena de malalties no apareixen fins que passa més temps, un termini que oscil·la entre els cinc i els deu anys, de manera que el seguiment dels pacients durant dos anys no és concloent. És per això que, quan tenim en compte el salari mínim per estimar l’impacte en els costos de la no iniciació dels tractaments crònics, els pacients no iniciadors generen una despesa més baixa que els iniciadors, mentre que amb el salari mitjà no hi apreciem diferències.

Aquest estudi no va poder valorar l’ús dels serveis hospitalaris, com ara ingressos, tractaments i visites a urgències. Si tinguéssim en compte aquestes dades, el cost econòmic de la decisió dels pacients de no iniciar la medicació podria ser encara més gran. En l’àmbit de les pèrdues en productivitat, l’impacte també podria ser més gran si disposéssim de dades per avaluar l’efecte de la no iniciació del tractament entre la població sense contracte laboral, com ara molts autònoms, i en la població que fa activitats sense ànim de lucre, com els estudiants o els jubilats.

En aquest estudi hem considerat que els pacients que retiren una primera prescripció inicien el tractament. Encara que això no sigui sempre cert, sí que es compleix en la majoria de casos, tal com han demostrat recerques prèvies.

De la mateixa manera, no hem considerat els costos derivats dels serveis hospitalaris. Aquests costos són més elevats que els generats per l’atenció primària, i podrien modificar en un cert sentit els resultats mostrats en els costos de no començar a prendre la medicació. Les exploracions que s’han fet, però, sembla que indiquen que, encara que considerem aquests costos, els no iniciadors continuarien generant una despesa més alta que els iniciadors.

Aquest estudi permet entendre millor la magnitud, tant en freqüència com en l’impacte econòmic, que té la decisió de no iniciar un tractament mèdic. També permet entendre quin tipus de pacients són els que tenen més possibilitats de no començar-lo, encara que cal fer una recerca més aprofundida per entendre bé les causes d’aquest comportament.

Aquesta informació es considera clau per al disseny de noves estratègies i intervencions, amb l’objectiu de minimitzar el nombre de pacients que, pel motiu que sigui –manca de confiança en el metge, motius socioeconòmics, percepció de la malaltia diagnosticada–, decideixen no començar a prendre la medicació prescrita. L’aplicació de polítiques i intervencions específiques per reduir aquest comportament s’haurien d’implementar tan aviat com es pugui en l’atenció primària espanyola amb la col·laboració de tots els agents del sistema: metges, infermers, treballadors socials, especialistes i farmacèutics.

Entre els passos que caldrà fer en aquest àmbit hi ha també l’elaboració de nous estudis que avaluïn les conseqüències a llarg termini, en termes de costos i de salut, de la no iniciació del tractament en malalties cròniques, com també un estudi de l’impacte social i econòmic d’aquest comportament en la població infantil i juvenil.

Aquest article ha estat adaptat a partir dels estudis:

AZNAR-LOU, I. A. FERNÁNDEZ, M. GIL-GIRBAU, M. FAJÓ-PASCUAL, P. MORENO-PERAL, M.T. PEÑARRUBIA-MARÍA, A. SERRANO-BLANCO, A. SÁNCHEZ-NIUBÓ, M.A. MARCH-PUJOL, A.M. JOVÉ i M. RUBIO-VALERA (2017): «Initial medication non-adherence: prevalence and predictive factors in a cohort of 1.6 million primary care patients», British Journal of Clinical Pharmacology, 83(6):1328-1340.

AZNAR-LOU, I. A. FERNÁNDEZ, M. GIL-GIRBAU, R. SABÉS-FIGUERA, M. FAJÓ-PASCUAL, M.T. PEÑARRUBIA-MARÍA, A. SERRANO-BLANCO, P. MORENO-PERAL A. SÁNCHEZ-NIUBÓ, M.A. MARCH-PUJOL i M. RUBIO-VALERA (2017): «Impact of initial medication non-adherence on use of healthcare services and sick leave: a longitudinal study in a large primary care cohort in Spain», British Journal of General Practice, 67(662):e614-e622.

AZNAR-LOU, I., M IGLESIAS-GONZÁLEZ, M. GIL-GIRBAU,  SERRANO-BLANCO, A. FERNÁNDEZ, M.T. PEÑARRUBIA-MARÍA, R. SABÉS-FIGUERA, A.G. MURRUGAS-CENTURIÓN, M. MARCH-PUJOL, M- BOLÍVAR-PRADOS i M. RUBIO-VALERA(2018): «Impact of initial medication non-adherence to SSRIs on medical visits and sick leaves», Journal of Affective Disorders,226:282-286.

Altres referències bibliogràfiques

BOLÍBAR, B.F. AVILÉS, R. MORROS R,M. GARCÍA-GIL. HERMOSILLA, R. RAMOS, M. ROSELL, J.RODRÍGUEZ, M. MEDINA, S. CALERO i D. PRIETO-ALHAMBRA (2012): «SIDIAP database: electronic clinical records in primary care as a source of information for epidemiologic research», Barcelona, Medicina Clínica, 138(14):617-21.

HUTCHINS, D.S., J. E. ZEBER, C.S ROBERTS, A.F., WILLIAMS, E. MANIAS i A.M PETERSON(2015): «Initial Medication Adherence-Review and Recommendations for Good Practices in Outcomes Research: An ISPOR Medication Adherence and Persistence Special Interest Group Report». Value Health, July, 18(5):690-9.