Cada día, en Cataluña, miles de personas acuden a uno de sus 371 centros públicos de atención primaria y muchas de ellas salen con una receta para iniciar un tratamiento. Sin embargo, en un estudio sobre 1,6 millones de pacientes y 2,9 millones de recetas realizado entre julio de 2013 y julio de 2014, se observó que el 17,6% de los medicamentos recetados por primera vez nunca se llegó a recoger. Según los resultados, los pacientes que no inician el tratamiento hacen un menor gasto en medicamentos, pero su impacto económico en la sociedad es mayor debido al incremento de la duración de las bajas laborales y un mayor uso de servicios sanitarios de urgencia. 

El estudio demuestra que la no iniciación es más frecuente en hombres jóvenes, en personas originarias de América y en aquellas que afrontan un tratamiento sintomático o agudo. Haber sido visitado por un doctor que no era su médico habitual o en un centro de salud que forma a médicos residentes también aumentaba las posibilidades de que el paciente no iniciara su tratamiento.

Se han estudiado  trece categorías de fármacos, entre las que se encuentran los diez grupos más prescritos en Cataluña y los cinco más costosos. Estos incluyen antibióticos, analgésicos, antihipertensivos y antidepresivos, entre otros. Si nos centramos en los tipos de medicamentos, observamos en los de tipo analgésico que una de cada cinco prescripciones no se recoge, mientras que en fármacos para la hipertensión o la insuficiencia cardiaca el porcentaje se reduce sensiblemente, ya que los pacientes consideran que son patologías severas.

Sin embargo, es en los medicamentos para el tratamiento de problemas de salud crónicos, como la diabetes o la depresión, donde se encuentran los datos más alarmantes. Una de cada diez de las prescripciones de insulina o antidepresivos para el tratamiento de estas enfermedades nunca se llega a retirar de la farmacia. 

El estudio también demuestra que la mayoría de los pacientes dispuestos a iniciar el tratamiento prescrito lo hace durante el primer mes, al observar solo una diferencia de 1,5 puntos porcentuales entre el número de recetas no retiradas en el primer mes y las no retiradas en los dos meses siguientes. De la misma forma, transcurridos tres meses desde la prescripción del tratamiento, el número de pacientes con problemas crónicos sin iniciar su tratamiento se reduce, mientras que algunos de quienes se les recetaron fármacos analgésicos siguen sin recoger sus medicamentos.

Este último caso puede explicarse como el llamado efecto botiquín, es decir, que los pacientes no cursen la receta porque ya disponen de los medicamentos de prescripciones anteriores o los pueden encontrar fácilmente en su domicilio por haber sido recetados a alguno de sus familiares. Otra causa puede ser el hecho de que este tipo de fármacos puede comprarse libremente en las farmacias sin necesidad de receta, lo que facilita que muchos pacientes se abastezcan de ellos sin que quede constancia de que han iniciado el tratamiento prescrito.

Los hombres jóvenes son los que menos tienden a iniciar el tratamiento farmacológico prescrito por el médico, mientras que las mujeres de edad avanzada son las personas que más lo comienzan. Las diferencias por edad pueden deberse a que los jóvenes no perciban la enfermedad como un riesgo o que reaccionen a un diagnóstico negándose a tratarse como les aconseja el profesional. 

Sin embargo, el género y la edad no son los únicos factores que influyen en la tipificación de los pacientes que no empiezan el tratamiento farmacológico. La nacionalidad es también una variable que se debe tener en cuenta. El estudio revela que los pacientes de origen americano hacen menos caso a las indicaciones de los médicos, lo que podría deberse a concepciones erróneas y falta de confianza en el funcionamiento del sistema de salud público del país de acogida. Por otro lado, los pacientes que más siguen los consejos de los profesionales son los de origen africano o asiático, pero con grandes diferencias entre quienes padecen enfermedades mentales o aquellos con alguna discapacidad. Estos dos últimos tipos de pacientes presentan, en general, un mayor riesgo de no iniciar los tratamientos que les son prescritos. Además, la no iniciación es aún más frecuente si los pacientes de este grupo son africanos o asiáticos. Seguramente esto es debido a las diferencias culturales en la explicación de los propios síntomas o al estigma asociado a las mismas. 

La prevalencia de no iniciar un tratamiento recetado cambia a medida que aumenta la edad de los pacientes de diferentes nacionalidades. Generalmente, las personas mayores acostumbran a empezar los tratamientos en mayor proporción. Si nos centramos concretamente en su origen geográfico, la población de origen americano es la que tiene más posibilidades de no iniciar los tratamientos, mientras que la africana es la que más los lleva a cabo. Las personas de origen español son más proclives a no tomar los medicamentos prescritos que los asiáticos, especialmente entre la población más joven. Si nos fijamos en la población mayor, no obstante, esta situación cambia. Las investigaciones anteriores sobre el acceso a servicios de salud en la población migrante sugieren que esto se da gracias a una mejor adaptación al sistema sanitario y a la cultura.

En comparación con otras nacionalidades, los jóvenes americanos y españoles son los que más tienden a no iniciar los tratamientos, mientras que los españoles de la tercera edad, juntamente con los africanos, son los que más siguen la prescripción del médico desde el principio. Investigaciones más profundas sobre las creencias de los pacientes acerca de la medicación y las patologías permitirían elaborar perfiles de pacientes más completos, una tarea pendiente hasta ahora.

Para la elaboración de los perfiles de paciente tipo, se han tenido en cuenta los datos recogidos en el sistema informático del Institut Català de la Salut (ICS) y el Sistema de Información para el Desarrollo de la Investigación en Atención Primaria (SIDIAP). Estos datos están totalmente anonimizados y en ningún caso permiten la identificación de ningún individuo. 

La decisión del paciente de retirar un fármaco de la farmacia y de empezar a tomarlo también se debe, en gran parte, a su relación y el nivel de confianza con su médico de familia. Delante de una nueva prescripción, el paciente hace una evaluación de implicaciones y los riesgos del diagnóstico, las indicaciones del médico, el tipo de tratamiento propuesto y qué ventajas le puede aportar la medicación. En esta etapa, la confianza del paciente en el médico se confirma como un factor clave a la hora de decidir si inicia el tratamiento o no.

De un análisis de perfiles de casi 7.000 médicos de familia de centros de la sanidad pública catalana, se concluye que el hecho de que el facultativo prescriptor sea un médico sustituto del habitual incrementa la posibilidad de que el paciente no inicie la terapia. Al no ser tratado por su profesional de referencia, la confianza del paciente hacia el médico se ve considerablemente mermada, lo que le lleva a dudar más de su diagnóstico e indicaciones.

El tipo de centro sanitario en el que se extiende la receta también determina el número de prescripciones que se llegarán a recoger en la farmacia. Según el estudio, las recetas prescritas en centros docentes (centros de salud en los que se forman médicos residentes) se utilizan menos. Esto podría deberse a que en este tipo de centros hay más probabilidades de que el médico que atiende al paciente sea un residente, es decir, un profesional que está cursando el MIR. La falta de confianza en los conocimientos y experiencia de los médicos aún en formación podría ser la causa principal de este comportamiento.

Los resultados del estudio apuntan a que sería beneficioso diseñar iniciativas específicas para fortalecer la confianza del paciente en los médicos residentes y sustitutos. También es importante que los médicos resuelvan todas las dudas que los pacientes puedan tener sobre su diagnóstico y el tratamiento prescrito, para ayudarles en la medida de lo posible a tomar una decisión informada y basada en fundamentos sólidos sobre si iniciar o no la medicación.

Aunque se han hecho muchos estudios sobre el impacto social de interrumpir un tratamiento ya iniciado, hasta ahora nunca se había estudiado el impacto de aquellos tratamientos que no llegan a empezarse. Para este fin, se han tenido en cuenta los costes en servicios médicos y medicamentos suministrados y el número de días de baja laboral, que se transforman en pérdidas en productividad y costes para la sociedad. La riqueza de los datos del sistema público de salud en Cataluña ha posibilitado este análisis.

Según los resultados, los pacientes que no inician el tratamiento ahorran en medicamentos, pero su impacto económico en la sociedad es mayor debido al incremento de la duración de las bajas laborales y a un mayor uso de servicios sanitarios de urgencia, como las visitas domiciliarias. El estudio muestra que los pacientes que deciden no empezar a tomar la medicación prescrita acuden menos al centro de salud y se hacen menos pruebas médicas, lo que hace que generen un menor gasto sanitario. No obstante, este tipo de pacientes requieren más visitas médicas y de enfermería a domicilio, un servicio más costoso que las consultas en los centros sanitarios.

El uso de estos servicios y el hecho de pasar más días de baja laboral también indican un empeoramiento del estado de salud del paciente, lo que en última instancia podría causar tratamientos más largos que, probablemente, acaben con más recursos médicos consumidos y más días de baja laboral.

En referencia a las pérdidas de productividad provocadas por bajas laborales por enfermedad, los pacientes que no empiezan a tomar la medicación pasan de promedio más días de baja, con una diferencia media de 2,5 días. Por lo tanto, a las pérdidas económicas del sistema sanitario por la utilización de servicios más caros se le tienen que sumar los gastos relacionados con la incapacidad laboral, a cargo de las empresas, las mutuas y la Seguridad Social, entre otros.

Al traducir el uso de estos servicios y las bajas en cifras económicas, deducimos que los pacientes que no inician un tratamiento prescrito por un médico de atención primaria hacen un gasto mayor en comparación con el paciente iniciador. Este coste extra es de media de entre 3 y 165 euros por paciente, dependiendo de si se tiene en cuenta el salario mínimo o el salario medio a la hora de calcular la parte de las pérdidas causadas por las bajas laborales. En Cataluña, tomando como referencia el salario medio, el sobrecoste acumulado de todos los pacientes no iniciadores del tratamiento puede ascender hasta 44,5 millones de euros al año.

Las consecuencias de la no iniciación varían en función de los tratamientos prescritos. Mientras que el efecto de no iniciar un tratamiento con antibióticos, analgésicos o antidepresivos es claramente visible a corto plazo, debido a un deterioro de la salud del paciente —y, por lo tanto, a una baja laboral más larga—, en las enfermedades crónicas, como la hipertensión, no se ha podido evaluar el impacto. Las complicaciones de no iniciar el tratamiento en este tipo de enfermedades no aparecen hasta un plazo más largo, de entre cinco y diez años, por lo que el seguimiento de los pacientes durante dos años no es concluyente. Es por ello que, cuando tenemos en cuenta el salario mínimo para estimar el impacto en los costes de la no iniciación de los tratamientos crónicos, los pacientes no iniciadores generan un gasto más bajo que los iniciadores, mientras que con el salario medio no apreciamos diferencias.

Este estudio no pudo valorar el uso de servicios hospitalarios, como ingresos, tratamientos y visitas a urgencias. Si se tuviesen en cuenta estos datos, el coste económico de la decisión de los pacientes de no iniciar la medicación podría ser aún mayor. En el ámbito de las pérdidas en productividad, el impacto también podría ser mayor si se dispusiera de datos para evaluar el efecto de la no iniciación del tratamiento entre la población sin contrato laboral, como muchos autónomos, y en población que realiza actividades sin ánimo de lucro, como los estudiantes o los jubilados.

En este estudio hemos considerado que los pacientes que retiran una primera prescripción inician el tratamiento. Aunque esto no sea siempre cierto, sí que va a cumplirse en la mayoría de ellos, tal y como se ha mostrado en investigaciones previas.

Del mismo modo, no se han considerado los costes derivados de los servicios hospitalarios. Estos son más elevados que los generados por la atención primaria, y podrían modificar en algún sentido los resultados mostrados en los costes de no empezar a tomar la medicación. Sin embargo, exploraciones realizadas parecen indicar que, aun considerando estos costes, los no iniciadores seguirían generando un mayor gasto que los iniciadores.

El presente estudio permite entender mejor la magnitud, tanto en frecuencia como en el impacto económico, que tiene la decisión de no iniciar un tratamiento médico. También permite entender qué tipo de pacientes son los que tienen más posibilidades de no comenzarlo, aunque se precisa de una investigación más profunda para entender bien las causas de este comportamiento.

Esta información se considera clave para el diseño de nuevas estrategias e intervenciones, con el objetivo de minimizar el número de pacientes que, por el motivo que sea —falta de confianza en el médico, por motivos socioeconómicos o por la percepción de la enfermedad diagnosticada—, deciden no empezar a tomar la medicación prescrita. La aplicación de políticas e intervenciones específicas para reducir este comportamiento deberían implementarse cuanto antes en la atención primaria española con la colaboración de todos los agentes del sistema, entre los que se incluyen médicos, enfermeros, trabajadores sociales, especialistas y farmacéuticos. 

Entre los pasos que habrá que dar en este ámbito también están la elaboración de nuevos estudios que evalúen las consecuencias a largo plazo, en términos de costes y salud, de la no iniciación del tratamiento en enfermedades crónicas, así como un estudio del impacto social y económico de este comportamiento en la población infantil y juvenil.

Este artículo se ha adaptado a partir de los estudios:

AZNAR-LOU, I. A. FERNÁNDEZ, M. GIL-GIRBAU, M. FAJÓ-PASCUAL, P. MORENO-PERAL, M.T. PEÑARRUBIA-MARÍA, A. SERRANO-BLANCO, A. SÁNCHEZ-NIUBÓ, M.A. MARCH-PUJOL, A.M. JOVÉ y M. RUBIO-VALERA (2017): «Initial medication non-adherence: prevalence and predictive factors in a cohort of 1.6 million primary care patients», British Journal of Clinical Pharmacology, 83(6):1328-1340.

AZNAR-LOU, I. A. FERNÁNDEZ, M. GIL-GIRBAU, R. SABÉS-FIGUERA, M. FAJÓ-PASCUAL, M.T. PEÑARRUBIA-MARÍA, A. SERRANO-BLANCO, P. MORENO-PERAL A. SÁNCHEZ-NIUBÓ, M.A. MARCH-PUJOL y M. RUBIO-VALERA (2017): «Impact of initial medication non-adherence on use of healthcare services and sick leave: a longitudinal study in a large primary care cohort in Spain», British Journal of General Practice, 67(662):e614-e622.

AZNAR-LOU, I., M IGLESIAS-GONZÁLEZ, M. GIL-GIRBAU,  SERRANO-BLANCO, A. FERNÁNDEZ, M.T. PEÑARRUBIA-MARÍA, R. SABÉS-FIGUERA, A.G. MURRUGAS-CENTURIÓN, M. MARCH-PUJOL, M- BOLÍVAR-PRADOS Y M. RUBIO-VALERA(2018): «Impact of initial medication non-adherence to SSRIs on medical visits and sick leaves», Journal of Affective Disorders,226:282-286.

Otras referencias bibliográficas:

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