Hi ha dos factors que influeixen en les decisions relatives a l’atenció de llarga durada: la disponibilitat i l’assequibilitat. Les crisis econòmiques –com ara la recessió del 2008– ens permeten conèixer els efectes dels incentius econòmics sobre les decisions assistencials. Aquest article analitza com ha influït el deteriorament econòmic sobre aquestes decisions als països europeus i, especialment, en l’aplicació d’una profunda reforma del sistema d’atenció de llarga durada (ALD) a Espanya. La conclusió és que la recessió ha generat una disponibilitat més gran de cuidadors informals, però d’altra banda també ha reduït l’assequibilitat dels serveis domiciliaris i comunitaris. L’experiència espanyola posa de manifest que la crisi del 2008 ha implicat una expansió de l’atenció informal, que s'explica per la incorporació de les prestacions econòmiques per a l'atenció, i va conduir, el 2012, a una reforma que va reduir les subvencions públiques a l’atenció a la gent gran.

Les decisions assistencials solen implicar tant una avaluació de les necessitats de la gent gran dependent com una valoració de la disponibilitat i assequibilitat de les diverses modalitats d’atenció. L’atenció es pot proporcionar dins la mateixa llar (informal), des de fora de casa (com ara els serveis d’atenció domiciliària i comunitària que atenen a les cases o als centres de dia) o bé als establiments (com són les residències). En aquestes decisions influeix tant la disponibilitat de cuidadors informals (no remunerats) dins la mateixa llar com l’assequibilitat dels serveis comunitaris i les residències, coneguts també com serveis formals de llarga durada. El primer tipus d’atenció, la informal, és la no remunerada, la que ofereixen els familiars, amics o associacions benèfiques a casa mateix. Encara sabem poques coses sobre com influeixen els canvis de disponibilitat i assequibilitat dels diversos tipus d’atenció en les decisions assistencials.

Un deteriorament econòmic pot influir directament en l’assequibilitat de l’atenció assistencial. Per exemple, poden haver-hi canvis en els incentius econòmics que influeixen en les condicions laborals dels cuidadors informals. D’altra banda, l’augment de l’atur incrementa la disponibilitat dels cuidadors informals, i això incentiva la provisió dels serveis d’aquesta mena. De la mateixa manera, els canvis en el cost de l’atenció domiciliària i de l’atenció que es presta en els establiments, causats per les reduccions en les subvencions públiques (afectades per les retallades de la despesa), poden alterar l’equilibri assistencial en la societat.

És probable que un deteriorament econòmic com el que han viscut aquests anys els països europeus incrementi la desocupació entre els cuidadors remunerats i doni lloc a una reducció del salari individual, i que això al seu torn influeixi en l’assequibilitat i la disponibilitat dels serveis d’atenció. En la primera part d’aquest article ens centrarem en aquesta influència a partir de dades sobre els canvis registrats en la disponibilitat de l’atenció en un ampli grup de països europeus.

D’altra banda, un deteriorament econòmic pot produir efectes diversos en els mercats laborals de cada país a causa de l’existència de normes socials i ordenaments diferents. Com que els incentius econòmics interactuen amb les normes socials imperants, és probable que la recessió tingui conseqüències diferents per a les decisions assistencials. Per exemple, als països en què l’atenció familiar es considera una obligació, la demanda de serveis comunitaris i institucionals de cura potser no es veu tan afectada pels canvis en les subvencions i el copagament. Així doncs, podríem esperar diferències substancials en els efectes causats per la recessió al nord i el sud d’Europa, tenint en compte la diferència en les normes socials de totes dues regions. La segona part de l’article se centra en les polítiques espanyoles.

Espanya ofereix dades excepcionals sobre les conseqüències d’una recessió després que s’hagi posat en marxa una extensa reforma de l’atenció de llarga durada, que va ampliar l'ajuda als individus que necessiten aquesta prestació i va comportar la universalització de l’accés a l’atenció (tot i que sense finançar-la del tot). La reforma espanyola, promoguda per la Llei de promoció de l'autonomia personal i atenció a les persones en situació de dependència, es considera la reforma del finançament de l’ALD més rellevant d’Europa (potser amb l’excepció de l’escocesa). A més a més, les dades d’Espanya són especialment importants perquè va ser un dels països més colpits per la recessió i, concretament, la reforma espanyola es va veure especialment afectada per les mesures d’austeritat aprovades el 2012, com veurem més endavant.

El tercer apartat d’aquest article analitza la influència del deteriorament econòmic sobre les decisions assistencials a Europa, mentre que el quart aborda els efectes de la recessió a l’hora de posar en marxa la reforma espanyola de l’ALD i l’últim ofereix les conclusions generals.

A mesura que l’envelliment de la població incrementa la demanda d’ALD, els condicionants que pesen sobre les famílies per respondre a aquesta demanda esdevenen més acusats. És per això que la majoria de països europeus han desenvolupat una xarxa de serveis domiciliaris i comunitaris per atendre-la. Tanmateix, l’expansió d’aquests serveis queda limitada a les llars que s’ho poden permetre, i molts països europeus ofereixen diferents tipus de suport mitjançant ajudes monetàries o serveis finançats públicament, encara que aquesta mena d’ajudes sol comportar una aportació directa considerable per part dels mateixos individus.

En aquest context, ¿com afecta la recessió a les decisions assistencials? En general, els canvis en el mercat laboral alteren la provisió de l’assistència. La recessió, en modificar l’entorn laboral, influeix en l’elecció d’aquestes atencions. En termes més concrets, la desocupació pot reduir els costos relacionats amb la provisió d’atenció informal i la recessió pot influir en la disponibilitat de l’atenció dins la llar. Així i tot, com que la recessió –com qualsevol commoció laboral– pot influir en els salaris, al seu torn també pot afectar les decisions relatives a la substitució de l’atenció. És a dir, pot canviar-ne el cost d’oportunitat (ja que la renda de les famílies canvia amb la remuneració del cuidador). Finalment, un deteriorament de la situació econòmica pot influir profundament en l’equilibri econòmic en restringir els pressupostos del sector públic, amb la qual cosa s’adopten mesures d’austeritat que redueixen les subvencions potencials a l’atenció de llarga durada. Tot seguit fem referència a cadascun d’aquests efectes.

Pel que fa a la disponibilitat de l’atenció, cal assenyalar que la disponibilitat de cuidadors informals a les llars varia segons l’edat i el gènere dels components, la fertilitat i la història laboral dels membres de la família i l’estabilitat de les relacions sentimentals. Tots aquests determinants influeixen en la provisió d’atenció informal (Costa-Font et al., 2016). Quan en una àrea hi ha una commoció econòmica que fa minvar l’ocupació, és previsible que augmenti la probabilitat de desocupació entre els cuidadors.

Pel que fa a la substitució de l’atenció, la recessió pot afectar la substitució de l’atenció tant formal com informal. Si la mitjana salarial decreix a causa d’una commoció salarial, podem esperar una provisió més gran d’atenció informal. Van Houtven i Norton (2004) van descobrir que l’atenció informal substitueix la formal de llarga durada. No obstant això, més recentment, i utilitzant dades europees, Bonsang (2009) va trobar proves que apunten a una substitució de l’atenció de baixa qualificació, encara que no de la que s’ofereix a les residències. És per això que, atès que l’atenció informal continua sent la forma principal d’atenció de llarga durada, sembla probable que la substitució de l’atenció formal per la informal després d’una recessió es restringeixi als cuidadors de baixa qualificació.

Finalment, i respecte a l’efecte en l’assequibilitat de l’atenció, cal dir que la recessió sotmet els pressupostos públics a pressions addicionals i que, al seu torn, indueix els individus a aprofitar qualsevol ajuda (Costa-Font et al., 2016). Molts països europeus ofereixen subsidis per compensar els cuidadors per la feina que deixen de fer. Alguns han hagut d’adaptar els seus subsidis a pressupostos més estrictes, bé endurint els requisits econòmics necessaris per accedir a les ajudes públiques, bé reduint els mateixos subsidis, com descriu l’apartat següent.

Les conseqüències de la recessió han estat heterogènies als països europeus, perquè tots tenen models diferents de finançament i d’organització dels serveis d’ALD. Certament, no és infreqüent observar un desenvolupament del finançament públic universal al nord i al centre d’Europa (Alemanya, Països Baixos, Suècia, etc.) i un finançament públic que s’atorga només a persones amb mitjans escassos (se n’investiguen els recursos) al sud, el Regne Unit i Irlanda (Costa-Font i Courbage, 2011). La majoria de països europeus s’estimen més limitar l’opció de les residències (Alders et al., 2015), mentre que els serveis domiciliaris i comunitaris es consideren menys costosos i d’altra banda satisfan la preferència subjacent d’envellir a casa (Costa-Font et al., 2009).

L’heterogeneïtat dels sistemes es pot constatar analitzant les xifres de despesa. El gràfic 1 mostra la proporció del PIB que representa la despesa en atenció de llarga durada per a diversos països europeus. Les dades distingeixen entre les despeses purament socials i les sanitàries. En general, els Països Baixos –el primer país europeu que va crear un sistema de finançament públic universal– presenten la despesa més elevada en relació amb el PIB (4%), seguits per quatre països escandinaus (Suècia amb el 3% i Noruega, Dinamarca i Finlàndia, amb una mitjana del 2%). A Espanya, la despesa relativa en atenció de llarga durada se situa per sota de la mitjana de l’OCDE i es pot comparar amb la d’altres països del sud d’Europa i la de Corea del Sud.

No hi ha dubte que aquestes disparitats en la despesa depenen del suport públic que rep l’atenció de llarga durada i de les normes socials relatives a aquests serveis, que al seu torn influeixen tant en la disponibilitat com en l’assequibilitat de l’atenció informal. Per exemple, les famílies de la majoria de països del sud i l’est d’Europa solen estar molt unides, mentre que els escandinaus presenten vincles familiars més laxos (Costa-Font, 2010), i això es reflecteix en la importància més reduïda que hi té l’atenció informal. Per tant, hauríem d’esperar que l’impacte del deteriorament econòmic sobre la provisió d’atenció informal variés segons el país, i fos més acusat allà on aquesta mena d’atenció no sol ser la més freqüent.

De la mateixa manera, mentre que els governs dels països del sud d’Europa pretenen donar suport a la família en la provisió d’atenció informal, als del nord el suport s’adreça principalment a alliberar de les seves responsabilitats les cuidadores tradicionals (dones de mitjana edat) i a incrementar l’ocupació femenina. En aquest sentit, el gràfic 2 presenta les respostes que es van donar a una pregunta de l’Eurobaròmetre sobre qui havia de tenir cura de la gent gran en cas de necessitat: el 49% dels grecs, el 43% dels portuguesos i el 39% dels espanyols són partidaris de l’atenció familiar a casa, mentre que el 59% dels danesos, el 58% dels suecs i el 52% dels finlandesos i neerlandesos es mostren partidaris d’opcions assistencials externes. Sembla raonable concloure que, pel que fa als models d’atenció, a Europa hi ha dos tipus extrems: un en què l’atenció és responsabilitat primordial de la família i un altre en què s’encomana sobretot a la comunitat.

Trobem una altra font d’heterogeneïtat internacional en l’«efecte directe» de la recessió global, que no tan sols influeix en les normes socials relacionades amb la provisió de cura, sinó en els incentius monetaris i les subvencions públiques que reben aquests serveis. De fet, la recessió ha tingut conseqüències diferents als països europeus, i el sud d’Europa i Irlanda ocupen les posicions més febles quant a finances públiques. Als països més afectats per la crisi, va augmentar més la pressió per reduir els nivells de deute i de dèficit, la qual cosa va implicar una disminució de les subvencions a l’ALD, a més d’un increment de la taxa de desocupació. El gràfic 3 mostra que, mentre que als països del nord d’Europa hi apreciem un increment de la trajectòria de despesa, en altres regions del continent les dades indiquen estabilitat en el creixement d’aquest concepte. Per tant, Costa-Font et al. (2016), utilitzant dades dels països europeus que componen la regió d’anàlisi, han demostrat que, després del deteriorament econòmic, ha tingut lloc un augment de la disponibilitat de l’atenció informal, a més d’un lleuger increment de les necessitats dels dependents per motius físics i una reducció de la riquesa personal. 

De tot plegat deduïm que la recessió ha incrementat la disponibilitat mitjana de cuidadors informals a Europa, encara que, al mateix temps, ha reduït l’assequibilitat de l’atenció domiciliària i comunitària. Aquests resultats encaixen amb l’estabilitat relativa o amb l’increment de la despesa en atenció de llarga durada durant els anys de recessió.

La situació d’Espanya és singular perquè la recessió va arribar tot just després d’haver universalitzat l’accés als serveis d’ALD. Abans de la reforma, aquests serveis eren semblants als d’altres països del sud d’Europa, en què les ajudes depenien dels ingressos dels beneficiaris. La Llei de promoció de l’autonomia personal i atenció a les persones en situació de dependència de desembre de 2006 contemplava, però, tant la universalització de les ajudes públiques per a l’atenció domiciliària i comunitària com la concessió d’una quantitat al cuidador per donar suport a l’assistència informal. Costa-Font et al. (2016a) demostren que, en el context espanyol, la incorporació de les ajudes en metàl·lic també va implicar l’expansió de l’atenció informal. Espanya era un dels països amb l’índex de desocupació més alt d’Europa, de manera que no hi ha dubte que aquesta prestació en metàl·lic esdevenia més atractiva.

El gràfic 4 mostra un increment considerable del percentatge de població que va percebre prestacions en metàl·lic, fins a arribar al 50% i consolidar-s’hi.

L’elevat percentatge de la població que es beneficiava d’aquestes prestacions va donar lloc, el 2012, a la reforma que va reduir la magnitud de les subvencions públiques. De fet, aquell any Espanya continuava sent un dels països europeus amb índexs més elevats tant de desocupació com de dèficit públic (el 8,9% en començar l’any). Per tant, com indica la taula 1, les retallades pressupostàries van implicar una dràstica rebaixa de les subvencions a l’atenció de llarga durada (Reial decret llei 20/2012, de 13 de juliol de 2012). Finalment, les ajudes monetàries compensatòries per als cuidadors informals es van reduir entre el 15 i el 25%, segons el grau de dependència.

La provisió de serveis d’atenció de llarga durada respon als incentius econòmics propis de cada país. Una recessió com la que ha afectat Europa i Espanya durant l’última dècada té efectes considerables sobre les decisions assistencials, en incrementar la disponibilitat d’atenció informal, d’una banda, i reduir l’assequibilitat de l’atenció domiciliària i comunitària, de l’altra. No obstant això, les conseqüències per al conjunt de països europeus han estat heterogènies. Al nord del continent s’ha incrementat la despesa relativa en atenció de llarga durada, mentre que al sud no ha estat així. A Espanya un dels efectes de la recessió va ser una reducció de les ajudes públiques. Així es va compensar, en part, la incorporació generalitzada de prestacions econòmiques per als cuidadors, que complementen els ingressos de moltes famílies susceptibles d’accedir a les ajudes públiques. 

Alders, P., J. Costa-Font, M. de Klerk i R. Frank (2015): «What is the impact of policy differences on nursing home utilization? The cases of Germany and the Netherlands», Health Policy, 119(6).

Bonsang, E. (2009): «Does informal care from children to their elderly parents substitute for formal care in Europe?», Journal of Health Economics, 28(1).

Costa-Font, J. (2010): «Family ties and the crowding out of long-term care insurance», Oxford Review of Economic Policy, 26(4).

Costa-Font, J., i C. Courbage, eds. (2011): Financing long-term care in Europe: institutions, markets and models, Basingstoke: Palgrave Macmillan.

Costa-Font, J., S. Jiménez-Martínez i C. Vilaplana-Prieto (2016a):  «Thinking of incentivizing care? The effect of demand subsidies on informal caregiving and intergenerational transfers», Barcelona GSE Working Paper, 929, Barcelona Graduate School of Economics.

Costa-Font, J., M. Karlsson i H. Øien (2016b): «Careful in the crisis? Determinants of older people's informal care receipt in crisis-struck European countries», Health Economics, 25(S2).

Costa-Font, J., O. Mascarilla-Miró i D. Elvira (2009): «Ageing in place? An examination of elderly people housing preferences in Spain», Urban Studies, 46(2).

Van Houtven, C.H., i E.C. Norton (2004): «Informal care and health care use of older adults», Journal of Health Economics, 23(6).