Las desigualdades en materia de salud pueden surgir durante la infancia y determinar la salud futura, especialmente si no se aplican medidas correctoras. Además de los indicadores clásicos, existen otros indicadores de carácter social, no tan estudiados, como son la cantidad y la calidad de las redes sociales de apoyo, el tipo de estructura familiar, el desempleo y el origen geográfico de los padres, que afectan a la salud infantil independientemente de la educación, de la ocupación y de los ingresos de los padres.

Los niños pertenecientes a grupos vulnerables en estos aspectos menos estudiados suelen mostrar peores estilos de vida, registran mayores niveles de sedentarismo, menores niveles de actividad física, siguen una dieta menos saludable y, por esto, mayores niveles de obesidad. En resumen, presentan peores niveles de salud física y mental.

Sin entender cómo interactúan estos factores no podremos comprender a qué se debe exactamente lo que se denomina el gradiente socioeconómico de la salud: es decir, el fenómeno según el cual un nivel socioeconómico más alto o más bajo determina una salud mejor o peor. Se trata de una correlación que observamos tanto en España como en todos los países de Europa. Conocer las causas de este gradiente sería el primer paso para resolver las desigualdades. 

Las condiciones sociales y económicas de las personas inciden en el riesgo de enfermar. Nuestra salud está determinada por la interacción de las características personales con el entorno físico, familiar, social y cultural, así como por factores políticos, como los servicios de salud a los que podemos acceder.

A su vez, las desigualdades en salud están causadas por la distribución desigual de estos determinantes de la salud. Los datos indican que, en general, cuanto más baja es la situación socioeconómica de una persona, peor salud tiene. Visto desde la perspectiva contraria, un mayor estatus socioeconómico actúa como un factor protector para la salud de los individuos. Este gradiente social de la salud, según la OMS, discurre desde la cúspide hasta la base del espectro socioeconómico. Se trata de un fenómeno mundial, observable en los países de ingresos altos, medianos y bajos. Los niños no escapan a esta evidencia.

En los últimos años, como consecuencia de la crisis económica de 2008, las desigualdades en la salud en Europa se han incrementado y el gradiente social se ha acentuado. Si consideramos que la salud es un derecho universal que no debería estar sujeto a condicionantes económicos o sociales, las desigualdades en salud, ya se den entre grupos de personas dentro de un mismo país o entre países, pueden considerarse injustas si con políticas adecuadas se podría acabar con ellas. Además, la existencia de un gradiente social de la salud implica que las desigualdades en salud afectan a todos.

Reflejamos en este trabajo los resultados del estudio IDEFICS (Identification and prevention of Dietary- and lifestyle-induced health EFfects In Children and infantS), cuyo objetivo fue analizar la asociación entre las vulnerabilidades sociales y los estilos de vida y la salud física y mental en niños europeos. El estudio incluyó a más de 16.000 niños de 2 a 9 años de ocho países europeos (Bélgica, Chipre, Estonia, Alemania, Hungría, Italia, España y Suecia). Para contar con datos prospectivos, los niños fueron evaluados dos años después de iniciarse el estudio. En el caso concreto de España, se realizó otro estudio, el CALINA, que incluyó a más de 1.600 niños de Aragón.

Los niños objeto del estudio fueron clasificados en cuatro grupos vulnerables según:

1. Estructura familiar. A efectos del estudio, se consideró familia tradicional a la que los niños vivían con ambos progenitores. El resto de los modelos familiares se consideraron familias no tradicionales.

2. Red social. Niños cuyos padres carecían de una red social, es decir, que en caso de necesidad no podían contar con nadie o con solo una persona de apoyo.

3. Origen étnico. Niños cuyos padres eran inmigrantes, considerando tanto si ambos progenitores o solo uno de ellos habían nacido en un país diferente del lugar donde se realizó el estudio. Igualmente, en el caso concreto de la obesidad, y con datos referidos a menores nacidos en España, se tuvo en cuenta también si los menores eran o no de etnia gitana.

4. Situación laboral de los padres. Niños con uno o ambos padres desempleados o beneficiarios de alguna prestación social.

La obesidad se ha convertido en uno de los principales problemas de salud pública del mundo desarrollado y, de forma muy preocupante, entre la población infantil. De hecho, la OMS considera la obesidad infantil uno de los desafíos de salud pública más graves del siglo XXI.

Aunque no es el único trastorno de la salud que presenta gradiente social, la obesidad está muy condicionada por hábitos y estilos de vida que, a su vez, se ven influenciados por vulnerabilidades sociales. Concretamente, la dieta y los niveles de actividad física y sedentarismo son claramente diferentes en los grupos socialmente vulnerables y los de nivel socioeconómico más bajo, respecto al resto de la población. Los grupos de nivel socioeconómico más bajo tienen aproximadamente dos veces más posibilidades de convertirse en obesos, y por tanto de tener un mayor riesgo de diabetes tipo 2, problemas músculo-esqueléticos, enfermedad isquémica del corazón, infarto o problemas psicosociales, en comparación con los grupos de nivel socioeconómico más alto. De hecho, muchas de las mortalidades prematuras que se ven en los grupos de nivel socioeconómico más bajo pueden ser explicadas por enfermedades relacionadas con la obesidad (Robertson A., 2007).

Entre las razones que se han sugerido para explicar estas diferencias, aparece el hecho de que las personas de nivel socioeconómico más bajo viven generalmente en barrios con una mayor densidad de establecimientos de comida rápida, menor disponibilidad de frutas y verduras frescas y de espacios inseguros para la realización de la actividad física (Cummins & Macintyre, 2006). Sin embargo, es necesario un análisis más profundo que permita desvelar las causas subyacentes.

La mayoría de los estudios que han intentado describir los factores socioeconómicos implicados en las diferencias en obesidad infantil se han llevado a cabo en Estados Unidos. Los resultados han mostrado una mayor prevalencia de sobrepeso y obesidad entre los niños afroamericanos e hispanos en comparación con los niños blancos no hispanos. En Europa, los estudios también han examinado las variaciones étnicas en el sobrepeso/obesidad infantil. Los niños pertenecientes a minorías étnicas (especialmente marroquíes, turcos, latinoamericanos, subsaharianos y caribeños) son más propensos al sobrepeso y a la obesidad que los niños no pertenecientes a minorías en algunos países europeos. Otras minorías, como la etnia gitana, también presentan mayores tasas de obesidad en comparación con los niños no gitanos.

La prevalencia de sobrepeso y obesidad en niños españoles es una de las más altas de Europa y varía entre minorías y grupos socioeconómicos. Nuestra investigación, realizada con niños nacidos en España, mostró que los niños de etnia gitana y los de padres latinoamericanos tenían, respectivamente, 4 y 3 veces más posibilidades de tener sobrepeso u obesidad a la edad de 6 años que los niños de padres españoles no gitanos. Como vemos en el gráfico 1, a los 6 años los niños cuyos padres eran de origen español no gitano tenían un porcentaje de obesidad del 28,6% frente al 72,4% de los niños españoles gitanos y el 52,7% de los niños cuyos padres tenían origen latinoamericano.

Los niños pertenecientes a estos grupos minoritarios están más expuestos a un mayor número de vulnerabilidades, lo que posiblemente conduce a entornos que favorecen la obesidad, caracterizados por bajos niveles de actividad física, dietas de alta densidad energética y un estilo de vida sedentario en comparación con grupos no vulnerables.

Asimismo, en nuestra investigación observamos que la tasa de sobrepeso y obesidad en niños de 6 años era más de dos veces mayor en los que presentaban una acumulación de tres vulnerabilidades (pertenecientes a un grupo minoritario, con padres de baja ocupación y bajo nivel educativo) que en niños sin vulnerabilidades. Una acumulación de vulnerabilidades sociales aumenta el riesgo de estilos de vida poco saludables.

El estudio evidencia que, a pesar de la estabilización de las tasas de prevalencia de sobrepeso y obesidad en niños en España y otros países desarrollados, la población infantil de grupos vulnerables (los que pertenecen a grupos minoritarios y de bajo estatus socioeconómico) no se ha beneficiado de esta tendencia.

Hay factores que inciden directamente en la obesidad: la dieta, la actividad física y el sedentarismo. El primer aspecto que debemos analizar es el patrón alimentario y de qué forma las desigualdades socioeconómicas en la infancia pueden determinarlo y, por lo tanto, condicionar la salud futura de estas personas.

Para estudiar el patrón alimentario, se consideran tres patrones dietéticos: un grupo procesado, caracterizado por una alta frecuencia de consumo de snacks, comida rápida y carne procesada (por ejemplo, embutidos, hamburguesas, salchichas…); un grupo dulce, que muestra una frecuencia de consumo mayor que el promedio de alimentos dulces y bebidas azucaradas; y un grupo saludable, caracterizado por una frecuencia de consumo más alta que el promedio de frutas, verduras y productos integrales.

Está demostrado que las personas con estatus socioeconómico más bajo son más propensas a seguir dietas de peor calidad nutricional. En un trabajo reciente, basado en los datos del estudio IDEFICS, se constató que los hijos de padres pertenecientes a los grupos de menores ingresos, ocupación y educación tendían a seguir los patrones no saludables (patrones procesado y dulce), mientras que los hijos de padres con mayor formación y con ingresos medios eran más propensos a seguir el patrón saludable.

Así, como se ve en el gráfico 2, el 56,4% de los hijos de padres con estudios bajos seguían un patrón procesado, porcentaje que disminuía al 40,1% si tenían estudios altos. En cuanto a ingresos, y también para este tipo de alimentación, el porcentaje era del 58,9% en el caso de hijos de familias con ingresos bajos. 

Independientemente de estos indicadores clásicos, nuestro trabajo observó diferencias asociadas a otras vulnerabilidades sociales. Como se comprueba en el gráfico 3, el 65,1% de los niños cuyos padres manifestaron tener una red social escasa seguían un patrón procesado, frente al 38,7% de menores cuyos padres tenían una red amplia, es decir, que en caso de necesidad, podían contar con al menos dos personas. El 57,4% de los niños con padres desempleados también seguían este patrón, frente al 46% con padres con trabajo.

En cuanto al patrón saludable, los datos también ponen de relieve las vulnerabilidades sociales: este patrón se da en un 36,9% de niños cuyos dos padres trabajan, frente a un 22,1% de los niños de familias con algún miembro sin empleo; y se da también en un 32,5% de niños de familias tradicionales, frente al 27,8% de los niños de familias monoparentales.

Con respecto a los patrones dietéticos en los diferentes países (véase el gráfico 4), el grupo procesado se observó principalmente en España, Italia y Chipre, mientras que casi todos los niños suecos estaban en el grupo saludable. El grupo dulce estuvo representado mayormente por niños belgas y alemanes.

Las razones que habitualmente se esgrimen para explicar estas diferencias en los patrones dietéticos son el precio, la accesibilidad y la disponibilidad de los productos. En un reciente estudio realizado en Estados Unidos, también se ha señalado como una posible razón la diferente exposición a los anuncios de televisión de comida basura y refrescos. Concretamente, los niños afroamericanos están un 50% más expuestos a este tipo de anuncios que los caucásicos (Fleming-Milici & Harris, 2016).

La práctica de una actividad física regular durante la infancia se asocia a una mejor salud músculo-esquelética y cardiovascular y una adiposidad menor. Por el contrario, una actividad física insuficiente y una exposición excesiva a pantallas (ya sea de televisión, ordenadores, tabletas, móviles o consolas) se asocian a unos peores resultados de salud. Por lo tanto, el aumento de la actividad física y la disminución del tiempo sedentario son prioridades de salud pública.

La Organización Mundial de la Salud establece unas pautas para niños de 5 a 18 años de al menos una hora de actividad física de moderada a vigorosa por día (Organización Mundial de la Salud, 2010). Asimismo, la Academia Estadounidense de Pediatría recomendaba, cuando se hizo el estudio IDEFICS, limitar el tiempo de pantalla a no más de dos horas al día (Academia Estadounidense de Pediatría, 2001). Sin embargo, el año pasado esta misma institución redujo a una hora la recomendación de tiempo de pantalla para los niños de 2 a 5 años. Para niños a partir de 6 años, recomienda el establecimiento de límites coherentes sobre el tiempo dedicado a las pantallas y los contenidos, de tal modo que se pueda garantizar que su uso no acapare el tiempo para un sueño y una actividad física adecuados, así como para otros comportamientos esenciales para la salud. 

A pesar de los beneficios que comportan estas recomendaciones, muchos niños no las siguen. Y, como se observa en el gráfico 5, los niños de grupos vulnerables presentaron peores indicadores de actividad física. Los resultados mostraron que los niños cuyos padres manifestaron tener una red social de apoyo escasa tenían mayores probabilidades de no seguir las recomendaciones de actividad física. Igualmente, los resultados evidenciaron un mayor riesgo de tiempo de pantalla excesivo en niños con padres desempleados y de origen inmigrante, así una menor probabilidad de participar de manera regular en actividades deportivas organizadas. Esta tendencia se pudo apreciar en todos los grupos vulnerables, independientemente del ingreso familiar, ocupación parental y educación de los padres (I. Iguacel, J. M. Fernandez-Alvira et al., 2017).

La actividad física y el tiempo sedentario de los niños se monitorizaron mediante el uso de acelerómetros (dispositivos que permiten registrar objetivamente la cantidad y el nivel de actividad física) y de cuestionarios contestados por los padres. Se les preguntó sobre el total de horas y minutos que los niños dedicaban a jugar al aire libre, así como el tiempo que los menores pasaban viendo TV, DVD, videos, o jugando a la consola o al ordenador, entre semana y los fines de semana. Los padres informaron, además, de la práctica deportiva en alguna entidad organizada («pertenencia a un club deportivo»), ya que los niños que pertenecen a alguna asociación deportiva tienen más posibilidades de hacer ejercicio físico y probablemente de interactuar más con otros niños. En este sentido, los porcentajes más altos de niños que no pertenecían a un club deportivo se dieron entre los hijos de padres desempleados (67%), con red social escasa (62,4%) e inmigrantes (61,5%).

El nivel socioeconómico y las vulnerabilidades sociales no solo afectan a la salud física sino también a la salud mental de los niños. Diversos estudios han evidenciado la relación entre bajos niveles socioeconómicos y una peor salud psicológica (desórdenes de atención e hiperactividad), dificultades emocionales (depresión, ansiedad) y problemas sociales y de comportamiento (consumo de drogas, delincuencia) (Reiss, 2013). Entre las razones de estas diferencias se ha señalado que las desventajas sociales y económicas afectan a la estabilidad familiar, repercutiendo negativamente en los estilos de crianza o en los estilos parentales.

En el gráfico 6 se muestran las relaciones entre las distintas vulnerabilidades sociales y los problemas psicosociales (problemas internalizados, como la depresión y la ansiedad, y bajos niveles de bienestar mental). Se observa que los niños pertenecientes a grupos vulnerables presentan un mayor porcentaje de problemas internalizados y niveles menores de bienestar mental en comparación con los niños de grupos no vulnerables (I. Iguacel, N. Michels et al., 2017). 

De las vulnerabilidades estudiadas, contar con una red social de apoyo escasa fue la más asociada con mayores problemas psicosociales, específicamente cuando el aislamiento social de los padres persistía en el tiempo. Esto podría explicarse porque los padres que tienen una red social sólida pueden actuar como modelos para sus hijos en los patrones de amistad, tanto por tener acceso a un mayor círculo de relaciones como por poder beneficiarse de las diferentes experiencias que estas amistades les aportan.  

Con respecto a la estructura familiar, los niños de familias no tradicionales tenían un mayor riesgo de sufrir problemas psicosociales que los niños de familias tradicionales. En cambio, aunque el 20,6% de los niños cuyos padres estaban desempleados presentaron problemas internalizados, no se detectó una asociación estadísticamente significativa entre la situación de desempleo y los problemas de los niños.

La educación, la ocupación y los ingresos de los padres actúan como factores predictores de la salud de sus hijos. No obstante, además de estos indicadores clásicos, hay que tener en cuenta, también, otros factores socioeconómicos, como la red de apoyo, el origen, la estructura familiar y el estado laboral de los padres, que pueden afectar negativamente a los niños a través de factores de comportamiento, salud mental y biológicos. Los niños pertenecientes a grupos vulnerables en estos aspectos presentan peores niveles de salud física y mental. Concretamente, los estudios han mostrado que los niños de grupos sociales más desfavorecidos tienen más problemas psicosociales y muestran además mayores niveles de obesidad infantil, estilos de vida menos saludables, mayores niveles de sedentarismo, menores niveles de actividad física y siguen una dieta peor.

Por tanto, las intervenciones a nivel de salud deberían tener más en cuenta las diversidades étnicas, sociales y económicas para crear políticas eficaces que lograran la reducción de las desigualdades manifiestas en la salud de los niños. Así, un desafío futuro es trabajar sobre las dietas y los entornos de los niños con vulnerabilidades acumuladas, para hacer que los que crecen en entornos desfavorecidos tengan estilos de vida más saludables, que les ayuden a disminuir los niveles de obesidad y las consecuencias negativas derivadas de la misma. Igualmente, y para contrarrestar los efectos negativos que las vulnerabilidades sociales conllevan en la salud mental de los niños, las políticas sociosanitarias deberían implementar medidas para fortalecer el apoyo social de los padres que carecen de una red social adecuada.

La prevención de la obesidad infantil es clave para la prevención futura de la obesidad y los problemas y enfermedades asociadas, como la diabetes tipo 2, problemas musculo-esqueléticos, alteraciones del sueño, hipertensión, síndrome metabólico o problemas psicosociales, entre otros. Estas enfermedades están asociadas a la mayoría de las muertes en los países desarrollados y su prevención supone evitar mayores costes futuros tanto directos como indirectos derivados del tratamiento médico.

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