Del conjunt de despeses de les administracions públiques a Espanya, una de les més rellevants és la sanitària, amb un nivell pròxim al 6,3% del PIB. Les dues últimes dècades el sistema s’ha expandit per diversos motius. D’una banda, el caràcter universal del sistema, encara que limitat en algunes fases per la introducció de criteris més restrictius d’accés, ha fet que el volum de població atesa hagi augmentat de manera continuada en el temps. D’altra banda, els canvis en l’estructura d’edats de la població, amb un pes cada vegada més important dels majors de 65 anys, han representat un augment de les malalties cròniques i de llarga durada, cosa que al seu torn augmenta la pressió a l’alça de la despesa.

La tensió entre la universalitat del sistema, la demanda creixent d’atenció sanitària i les restriccions pressupostàries que afecten el conjunt de les polítiques de despesa pública no sempre s’ha resolt en un augment de la dotació de recursos pressupostaris. Fins a l’inici de la passada crisi econòmica, el volum de despesa per habitant va mantenir en el temps una clara tendència de creixement en termes reals. La deterioració de l’activitat econòmica i el procés posterior de consolidació pressupostària van estroncar aquesta tendència, amb una important caiguda de l’indicador fins a tornar als nivells de feia una dècada. A partir del 2013 l’indicador va tornar a créixer, encara que a un ritme més contingut que durant l’etapa de bonança econòmica anterior a la crisi.

Els indicadors més habituals per comparar la despesa en sanitat als països europeus mostren que el nivell d’Espanya es troba per sota de la mitjana, encara que en termes de la posició en el rànquing de països, Espanya se situa just a la meitat d’aquesta distribució. El nivell relatiu de despesa és molt semblant al d’Itàlia i Portugal, la qual cosa conforma un cert model mediterrani quant a la intensitat relativa dels recursos públics dedicats a aquesta funció. Cal remarcar que, en general, hi ha una correlació estreta entre aquest indicador i el nivell de riquesa dels països, i els de l’est d’Europa es troben molt lluny de la mitjana europea. Aquesta posició d’Espanya en un lloc intermedi en la classificació de països de la Unió Europea es confirma també quan, en lloc d’analitzar la despesa en relació amb la població, es fa amb el PIB de cada país. Es produeix, en tot cas, una certa millora dels sistemes mediterranis, llevat de Grècia. La despesa pública sanitària, però, ha augmentat molt lentament a Espanya respecte al PIB els darrers anys, amb valors que el 2017 (6,3%) eren inferiors als del 2009 (6,8%).

La factura farmacèutica ha tingut a Espanya, tradicionalment, un pes elevat i superior a la mitjana europea dins la despesa pública sanitària total. La part d’aquesta factura assumida pels pacients era relativament petita, en part a causa de l’exempció dels pensionistes, que concentren una proporció elevada i creixent del consum de medicaments.

Aquesta situació va canviar amb la reforma introduïda a través del Reial decret 16/2012 de mesures urgents per garantir la sostenibilitat del Sistema Nacional de Salut i millorar la qualitat i la seguretat de les seves prestacions. Des d’aleshores, els pensionistes paguen el 10% dels medicaments, llevat que guanyin més de 100.000 euros l’any, cas en què hi contribueixen amb el 60%.

Es van fixar límits mensuals de 8 euros (ingressos inferiors a 22.000 euros), 18 euros (fins a 100.000 euros) i 60 euros mensuals (rendes superiors als 100.000 euros). Per la seva banda, els actius paguen, segons els mateixos trams de renda, el 40%, el 50% o el 60% del preu, sense límit mensual. Hi ha exempcions per a grups com són els pensionistes no contributius, els aturats que han exhaurit les seves prestacions o els tractaments derivats d’una malaltia professional, i es fixa un límit de 4,13 euros per recepta per als malalts crònics. És important remarcar que els funcionaris, en actiu o jubilats, queden al marge de la reforma del copagament i continuen contribuint amb el 30% del preu sense límit de despesa, independentment del nivell d’ingressos.

LA DESPESA DE LES FAMÍLIES EN FARMÀCIA AUGMENTA DESPRÉS DE LA REFORMA DEL COPAGAMENT

La reforma del copagament del 2012 va incrementar el percentatge efectiu del cost dels medicaments cobert pels usuaris, especialment en el cas dels pensionistes. Aquest canvi ha tingut un reflex en la despesa farmacèutica mitjana per llar, que va passar, a les famílies encapçalades per persones majors de 65 anys, d’uns 100 euros el 2011 a uns 220 euros el 2013, segons dades de l’Enquesta de pressupostos familiars (EPF). Això implica que els medicaments absorbeixen una part més gran de la renda familiar després de la reforma del copagament. Segons el nivell d’ingressos, l’increment més gran ha tingut lloc a les llars situades als decils segon, tercer i quart, que són els que concentren la gran majoria de pensionistes. Encara que el nou copagament té, respecte a l’anterior, l’avantatge d’estar graduat segons la renda, hi ha alguns aspectes que han estat qüestionats pels experts en salut. Un n’és l’absència de límits mensuals per als treballadors i desocupats, que pot arribar a convertir el copagament en un autèntic «impost sobre la malaltia» per a les persones que acumulen patologies múltiples. Un altre és la no aplicació del mecanisme general al mutualisme administratiu.

L’atenció de llarga durada és, segons l’OCDE, el component de la despesa en salut que ha experimentat un creixement més alt els darrers anys, a causa de l’envelliment demogràfic. Les últimes projeccions calculen que la part del PIB dedicada a aquesta atenció es podria multiplicar per dos o fins i tot més cap a l’any 2060 (OCDE, 2017).

Actualment hi ha importants diferències en els recursos públics assignats a aquesta política als diversos països de l’OCDE. Alguns països del nord d’Europa se situen al capdavant de la classificació, amb més del 2% del PIB. Espanya, malgrat l’increment de la despesa des de la implantació del SAAD el 2007, queda força lluny de la mitjana, ja que només hi destina el 0,8%. Aquest percentatge és quasi cinc vegades més baix del que hi dediquen els Països Baixos. A Espanya també hi ha menys cuidadors formals per cada mil habitants, i menys places a les institucions d’atenció, que la mitjana dels 18 països de l’OCDE per als quals disposem de dades comparables.

L’organització del sistema d’atenció condiciona el nivell i l’estructura de la despesa als diferents països. Espanya dedica aproximadament dues terceres parts de la despesa a persones que resideixen en institucions, un percentatge semblant a la mitjana de l’OCDE. Aquest percentatge és superior al de països com ara el Canadà, Estònia, Islàndia o Hongria, però molt inferior al d’altres com Dinamarca, Polònia o Finlàndia.

Comparativament, Espanya pertany al grup majoritari de països de la Unió Europea que tenen sistemes sanitaris de cobertura universal o quasi universal. L’extensió de les assegurances mèdiques privades (15% de la població) és més gran que en països com ara Suècia, Lituània o Bulgària, on tenen un paper gairebé inexistent. En el context europeu hi ha països en què més de la meitat de la població té cobertura privada complementària o suplementària de la pública (França, Països Baixos, Eslovènia, Bèlgica i Croàcia). En el cas de França, pràcticament tots els ciutadans tenen una assegurança mèdica privada que cobreix els copagaments del sistema públic.

L’abast de la cobertura proporcionada depèn del percentatge de població coberta (amplitud de la cobertura), però també del tipus de serveis i prestacions inclosos (intensitat de la cobertura) i de la proporció de costos coberta (dimensions de la cobertura). L’OCDE compara la cobertura global per a cinc funcions centrals, delimitades segons les definicions del Sistema de Comptes de Salut: 1) atenció hospitalària, 2) atenció extrahospitalària (excepte la dental), 3) atenció dental, 4) compra de medicaments, i 5) compra d’aparells terapèutics (audiòfons, ulleres, etc.). Per a això, examina el percentatge de la despesa total de cada funció que és finançat públicament.

Espanya se situa entorn de la mitjana en atenció sanitària hospitalària i extrahospitalària, però per sota en la compra de medicaments. Així mateix, el pes del finançament públic en l’atenció dental i l’adquisició d’aparells terapèutics és residual i es troba molt lluny de la mitjana europea.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Una altra mena d’indicadors que permeten interpretar la cobertura que ofereix el sistema públic de salut són, respectivament, la dotació de personal sanitari i la prevenció de malalties a través dels programes de vacunació. Els darrers anys hi ha hagut un augment progressiu del personal sanitari, tot i que molt moderat, sobretot en el període de la crisi. En els programes de vacunació més generalitzats el resultat és dispar, sense canvis ressenyables en la primovacunació, però amb una davallada important des del començament de la crisi en la cobertura de la vacunació contra la grip dels majors de 64 anys.

Un resultat comú de les anàlisis comparades dels sistemes de salut ha estat, tradicionalment, una millor posició d’Espanya en els indicadors d’eficàcia que no en els de despesa. Un dels possibles indicadors que podem fer servir per mesurar aquests resultats és la mortalitat innecessàriament prematura i sanitàriament evitable (MIPSE). Sovint se n’ha fet ús per analitzar la qualitat i els resultats dels sistemes sanitaris.

Aquest indicador permet distingir entre la mortalitat tractable i la mortalitat prevenible. Una mort és tractable si, a la llum dels coneixements mèdics i de la tecnologia actuals, la totalitat o la majoria de les morts per aquesta causa –tenint en compte els límits d’edat, si s’escau– es podrien evitar gràcies a una assistència sanitària de qualitat. Una mort és prevenible si, a la llum dels coneixements actuals dels determinants de la salut, la totalitat o la majoria de les morts per aquesta causa –tenint en compte els límits d’edat, si s’escau– es podrien evitar mitjançant intervencions de salut pública en el sentit més ampli. Mentre que el primer d’aquests indicadors fa referència a mancances atribuïbles al sistema sanitari, el segon té relació amb la capacitat de les polítiques sanitàries.

Com mostren alguns estudis, a Espanya tradicionalment es registraven més morts tractables que les classificades com a prevenibles (Oliva et al., 2016). No obstant això, les diferències han anat minvant en el temps, bàsicament a causa d’una baixada més acusada de les primeres, dins una línia general de reducció de totes dues causes. La crisi, però, va representar un fre a aquesta tendència, i fins i tot es va registrar algun augment de la mortalitat prevenible durant aquests anys. Quan comparem les dades d’Espanya amb les d’altres països europeus, destaca la bona posició que ocupa en la classificació, amb resultats sensiblement millors que els dels països amb una despesa relativa en sanitat més gran. Com assenyala l’OCDE (2017), aquest bon resultat s’explica en gran manera per les baixes –i decreixents– taxes de mortalitat per cardiopaties isquèmiques i accidents cerebrovasculars.

Un dels pilars de qualsevol sistema sanitari és la percepció que tenen els ciutadans de la qualitat dels serveis sanitaris que reben del sistema públic. Generalment, la valoració que rep el sistema és alta per comparació a altres despeses públiques. Els baròmetres fiscals, de fet, com ara el de l’Institut d’Estudis Fiscals, solen identificar la despesa sanitària com una de les poques per les quals els ciutadans espanyols estarien disposats a pagar més impostos.

Les dades que resumeixen la satisfacció general amb el sistema sanitari en l’última dècada són força estables, cosa que sembla indicar, llevat d’una lleu reducció en els moments més greus de la crisi, que la profunda deterioració econòmica registrada durant aquest període no va erosionar decisivament la valoració pública sobre el sistema. No obstant això, quan desagreguem aquesta valoració diferenciant les diverses àrees, la percepció que tenen els ciutadans sobre la qualitat dels serveis prestats mostra una insatisfacció creixent. En el cas de l’atenció primària, el percentatge d’enquestats que creuen que aquest tipus de serveis van empitjorar va augmentar més de vint punts durant la crisi. I aquesta xifra va augmentar en quasi trenta punts a la resta d’àrees. En totes les àrees, la percepció sobre l’empitjorament del sistema és considerablement més alta que la que hi havia abans de la crisi.

 

L’AVALUACIÓ DEL GRAU DE PROTECCIÓ FINANCERA: LA DESPESA SANITÀRIA CATASTRÒFICA

El grau de protecció financera en salut s’ha mesurat mitjançant els indicadors de «despesa catastròfica» (quan la despesa sanitària de la llar absorbeix més del 10% del seu pressupost) i els de «despesa empobridora» (la que deixa la família amb recursos insuficients per cobrir les seves necessitats bàsiques). Recentment, l’Oficina Europea de l’Organització Mundial de la Salut ha desenvolupat una metodologia aplicable a les dades de les enquestes de pressupostos familiars d’Espanya. La capacitat de pagament de cada llar es calcula restant dels seus recursos una quantitat estàndard per cobrir el cost de l’alimentació, l’habitatge, l’energia i l’aigua (uns 450 euros mensuals el 2017, per a una llar unipersonal). Es considera que la llar incorre en una despesa sanitària catastròfica quan els pagaments superen el 40% d’aquesta capacitat. Amb aquesta definició, la incidència de la despesa catastròfica al nostre país va augmentar entre el 2006 i el 2016, amb dos moments clars d’impacte associats a l’inici de la crisi econòmica i a la reforma del copagament (2013). L’augment va ser especialment notable entre les famílies amb menys nivell socioeconòmic. A les llars amb capacitat de pagament negativa (amb recursos que no cobreixen ni tan sols el cost de les necessitats bàsiques), qualsevol pagament en salut resulta, per definició, catastròfic.