Les desigualtats en matèria de salut poden sorgir durant la infantesa i determinar la salut futura, especialment si no s’apliquen mesures correctores. A més dels indicadors clàssics, hi ha altres indicadors de caràcter social no tan estudiats, com ara la quantitat i la qualitat de les xarxes socials de suport, el tipus d’estructura familiar, la situació laboral i l’origen geogràfic dels pares, que afecten la salut infantil independentment de l’educació, de l’ocupació i dels ingressos dels pares.

Els nens que formen part de grups vulnerables en aquests aspectes menys estudiats solen mostrar estils de vida pitjors, registren nivells més elevats de sedentarisme i més baixos d’activitat física, segueixen una dieta menys saludable i, per això, presenten nivells més alts d’obesitat. En resum, presenten pitjors nivells de salut física i mental.

Sense entendre com interactuen aquests factors no podrem comprendre exactament el perquè del que anomenem gradient socioeconòmic de la salut, és a dir, el fenomen segons el qual un nivell socioeconòmic més alt o més baix determina una salut millor o pitjor. Es tracta d’una correlació que observem tant a Espanya com a tots els països d’Europa. Conèixer les causes d’aquest gradient seria el primer pas per resoldre les desigualtats.

Les condicions socials i econòmiques de les persones incideixen en el risc d’emmalaltir. La nostra salut està determinada per la interacció de les característiques personals amb l’entorn físic, familiar, social i cultural, com també per factors polítics, com ara els serveis de salut als quals podem accedir.

Al seu torn, les desigualtats en salut són causades per la distribució desigual d’aquests determinants de la salut. Les dades indiquen que, en general, com més baixa és la situació socioeconòmica d’una persona, té una salut més dolenta. Vist des de la perspectiva contrària, un estatus socioeconòmic més alt actua com un factor protector per a la salut dels individus. Aquest gradient social de la salut, d’acord amb l’Organització Mundial de la Salut (OMS), afecta la totalitat de l’espectre socioeconòmic. Es tracta d’un fenomen mundial, observable als països d’ingressos alts, mitjans i baixos. I els infants, naturalment, no se n’escapen.

Els darrers anys, com a conseqüència de la crisi econòmica del 2008, les desigualtats de salut a Europa han augmentat i el gradient social s’ha accentuat. Si considerem que la salut és un dret universal que no hauria d’estar subjecte a condicionants econòmics o socials, les desigualtats en salut, tant si es donen entre grups de persones dins un mateix país com si es donen entre països, es poden considerar injustes si és possible eliminar-les amb les polítiques adequades. A més a més, l’existència d’un gradient social de la salut implica que les desigualtats en salut ens afecten a tots.

En aquest treball reflectim els resultats de l’estudi IDEFICS (Identification and prevention of Dietary- and lifestyle-induced health EFfects In Children and infantS), l’objectiu del qual era analitzar l’associació entre les vulnerabilitats socials i els estils de vida i la salut física i mental en els infants europeus. L’estudi va incloure més de 16.000 nens de 2 a 9 anys de vuit països europeus (Bèlgica, Xipre, Estònia, Alemanya, Hongria, Itàlia, Espanya i Suècia). Per comptar amb dades prospectives, els nens van ser avaluats dos anys després d’haver començat l’estudi. En el cas concret d’Espanya, es va fer un altre estudi, anomenat CALINA, que va incloure més de 1.600 nens d’Aragó.

Els nens objecte de l’estudi van ser classificats en quatre grups vulnerables segons els paràmetres següents:

1) Estructura familiar. A l’efecte de l’estudi, es va considerar família tradicional aquella en què els nens vivien amb tots dos progenitors. La resta dels models familiar es van considerar famílies no tradicionals.

2) Xarxa social. Els nens amb pares que mancaven d’una xarxa social, és a dir, que en cas de necessitat no podien comptar amb ningú o bé només amb una persona de suport.

3) Origen ètnic. Els nens amb pares immigrants, considerant tant si tots dos progenitors havien nascut en un país diferent del lloc on es va fer l’estudi com si només hi havia nascut un d’ells. Igualment, en el cas concret de l’obesitat, i amb dades referides als nens nascuts a Espanya, es va tenir en compte també si els menors eren o no d’ètnia gitana.

4) Situació laboral dels pares. Nens amb un o tots dos pares desocupats o beneficiaris d’alguna prestació social.

L’obesitat ha esdevingut un dels principals problemes de salut pública del món desenvolupat i, de manera molt preocupant, entre la població infantil. De fet, l’OMS considera l’obesitat infantil un dels reptes de salut pública més greus del segle XXI.

Encara que no és l’únic trastorn de la salut que presenta gradient social, l’obesitat està molt condicionada per hàbits i estils de vida que, al seu torn, es veuen influïts per vulnerabilitats socials. Concretament, la dieta i els nivells d’activitat física i sedentarisme són clarament diferents en els grups socialment vulnerables i els de nivell socioeconòmic més baix respecte a la resta de la població. Els grups de nivell socioeconòmic més baix tenen aproximadament dues vegades més possibilitats d’esdevenir obesos, i per tant de tenir un risc més alt de diabetis tipus 2, problemes musculoesquelètics, malaltia isquèmica del cor, infart o problemes psicosocials, per comparació als grups de nivell socioeconòmic més alt. De fet, moltes de les mortalitats prematures que veiem en els grups de nivell socioeconòmic més baix poden ser explicades per malalties relacionades amb l’obesitat (Robertson et al., 2007). 

Entre els motius que s’han suggerit per a explicar aquestes diferències, apareix el fet que les persones de nivell socioeconòmic més baix viuen generalment en barris amb una densitat més alta d’establiments de menjar ràpid, menys disponibilitat de fruita i verdures fresques i d’espais insegurs per fer activitats físiques (Cummins i Macintyre, 2006). No obstant això, cal una anàlisi més profunda que permeti esbrinar-ne les causes subjacents.

La majoria d’estudis que han intentat descriure els factors socioeconòmics implicats en les diferències en obesitat infantil s’han fet als Estats Units. Els resultats han mostrat una prevalença més gran de sobrepès i obesitat entre els nens afroamericans i hispans per comparació als nens blancs no hispans. A Europa, els estudis també han examinat les variacions ètniques en el sobrepès i l’obesitat infantil. Els infants que pertanyen a minories ètniques (especialment marroquins, turcs, llatinoamericans, subsaharians i caribenys) són més propensos al sobrepès i a l’obesitat que no pas els nens que no formen part d’aquestes minories en alguns països europeus. Altres minories, com ara l’ètnia gitana, també presenten taxes d’obesitat més altes per comparació als nens no gitanos.

La prevalença de sobrepès i obesitat en nens espanyols és una de les més altes d’Europa i varia entre minories i grups socioeconòmics. La nostra recerca, feta amb nens nascuts a Espanya, va mostrar que els nens d’ètnia gitana i els de pares llatinoamericans tenien, respectivament, 4 i 3 vegades més possibilitats de tenir sobrepès o obesitat a 6 anys que no pas els nens de pares espanyols no gitanos. Com veiem al gràfic 1, a 6 anys els nens amb pares d’origen espanyol no gitano tenien un percentatge d’obesitat del 28,6%, enfront del 72,4% dels nens espanyols gitanos i el 52,7% dels nens amb pares d’origen llatinoamericà.

Els infants que pertanyen a aquests grups minoritaris estan més exposats a un nombre més alt de vulnerabilitats, i això possiblement condueix a entorns que afavoreixen l’obesitat, caracteritzats per baixos nivells d’activitat física, dietes d’alta densitat energètica i un estil de vida sedentari per comparació als grups no vulnerables.

Així mateix, a la nostra recerca observem que la taxa de sobrepès i obesitat en infants de 6 anys era més de dues vegades més alta en els que presentaven una acumulació de tres vulnerabilitats (formen part d’un grup minoritari, amb pares de baixa ocupació i baix nivell educatiu) que no pas en nens sense vulnerabilitats. Una acumulació de vulnerabilitats socials, doncs, augmenta el risc d’estils de vida poc saludables.

L’estudi evidencia que, malgrat l’estabilització de les taxes de prevalença de sobrepès i obesitat en nens a Espanya i altres països desenvolupats, la població infantil de grups vulnerables (els que pertanyen a grups minoritaris i de baix estatus socioeconòmic) no s’ha beneficiat d’aquesta tendència.

Hi ha factors que incideixen directament en l’obesitat: la dieta, l’activitat física i el sedentarisme. El primer aspecte que hem d’analitzar és el patró alimentari i de quina manera les desigualtats socioeconòmiques en la infància poden determinar-lo i, per tant, condicionar la salut futura d’aquestes persones.

Per estudiar el patró alimentari, es consideren tres patrons dietètics: un grup processat, caracteritzat per una alta freqüència de consum de snacks, menjar ràpid i carn processada (per exemple, embotits, hamburgueses, salsitxes...); un grup dolç, que mostra una freqüència de consum més alta que la mitjana d’aliments dolços i begudes ensucrades, i un grup saludable, caracteritzat per una freqüència de consum més alt que la mitjana de fruita, verdures i productes integrals.

Està demostrat que les persones amb estatus socioeconòmic més baix són més propenses a seguir dietes d’una qualitat nutricional pitjor. En un treball recent, basat en les dades de l’estudi IDEFICS, es va constatar que els fills de pares que formen part dels grups d’ingressos, ocupació i educació més baixos, tendien a seguir els patrons no saludables (patrons processat i dolç), mentre que els fills de pares amb més formació i amb ingressos mitjans eren més propensos a seguir el patró saludable.

Així, com veiem al gràfic 2, el 56,4% dels fills de pares amb un nivell d’estudis baix seguien un patró processat, un percentatge que baixava al 40,1% si el nivell d’estudis era alt. Pel que fa a ingressos, i també per a aquest tipus d’alimentació, el percentatge era del 58,9% en el cas de fills de famílies amb ingressos baixos.

Independentment d’aquests indicadors clàssics, el nostre treball va observar diferències associades a altres vulnerabilitats socials. Com veiem al gràfic 3, el 65,1% dels nens els pares dels quals manifestaven tenir una xarxa social escassa seguien un patró processat, enfront del 38,7% de menors amb pares que tenien una xarxa àmplia, és a dir, que en cas de necessitat podien comptar almenys amb dues persones. El 57,4% dels nens amb pares desocupats també seguien aquest patró, enfront del 46% amb pares ocupats.

Pel que fa al patró saludable, les dades també posen de manifest les vulnerabilitats socials: aquest patró es dona en un 36,9% de nens els dos pares dels quals treballen, enfront del 22,1% dels nens de famílies amb algun membre sense feina; i es dona també en el 32,5% de nens de famílies tradicionals, enfront del 27,8% dels nens de famílies monoparentals.

Respecte als patrons dietètics als diferents països (gràfic 4), el grup processat es va observar principalment a Espanya, Itàlia i Xipre, mentre que quasi tots els nens suecs estaven en el grup saludable. El grup dolç estava representat sobretot per nens belgues i alemanys.

Els motius que habitualment hom esgrimeix per explicar aquestes diferències en els patrons dietètics són el preu, l’accessibilitat i la disponibilitat dels productes. Un estudi recent fet als Estats Units també assenyala com una raó possible la diferent exposició als anuncis televisius de refrescos i menjar escombraria. Concretament, els nens afroamericans estan un 50% més exposats a aquesta mena d’anuncis que no pas els blancs (Fleming-Milici i Harris, 2016).

La pràctica d’una activitat física regular durant la infància s’associa a una millor salut musculoesquelètica i cardiovascular, com també a una adipositat més baixa. Al contrari, una activitat física insuficient i una exposició excessiva a les pantalles (tant si són televisors com ordinadors, tauletes, mòbils o consoles) s’associen a pitjors resultats de salut. Per tant, el fet d’augmentar l’activitat física i fer minvar el temps sedentari són prioritats de salut pública.

L’Organització Mundial de la Salut (2010) estableix unes pautes d’almenys una hora diària d’activitat física (de moderada a vigorosa) per als infants de 5 a 18 anys. Així mateix, l’Acadèmia de Pediatria dels Estats Units recomanava, quan es va fer l’estudi IDEFICS, limitar el temps de pantalla a un màxim de dues hores al dia (American Academy of Pediatrics, 2001). L’any passat aquesta mateixa institució va reduir a una hora la recomanació de temps de pantalla per als infants de 2 a 5 anys. Per als nens a partir de 6 anys, recomana l’establiment de límits coherents entre el temps dedicat a les pantalles i els continguts, de manera que es pugui garantir que l’ús que se’n faci no acapari el temps recomanat de son i d’activitat física, com també per a altres activitats essencials per a la salut. 

Malgrat els beneficis que comporten aquestes recomanacions, molts nens no les segueixen pas. I, com veiem al gràfic 5, els nens de grups vulnerables presenten pitjors indicadors d’activitat física. Els resultats mostren que els nens amb pares que tenien una xarxa social de suport escassa tenien més probabilitats de no seguir les recomanacions d’activitat física. Igualment, els resultats van posar de manifest un risc més alt de temps de pantalla excessiu en els nens amb pares desocupats i d’origen immigrant, com també una probabilitat més baixa de participar de manera regular en activitats esportives organitzades. Aquesta tendència es va poder apreciar en tots els grups vulnerables, independentment dels ingressos familiars, l’ocupació dels pares i el seu nivell educatiu ((I. Iguacel, J. M. Fernandez-Alvira et al., 2017).

L’activitat física i el temps sedentari dels nens es van monitorar mitjançant l’ús d’acceleròmetres (dispositius que permeten registrar objectivament la quantitat i el nivell d’activitat física) i de qüestionaris contestats pels pares. Se’ls va demanar el total d’hores i minuts que els nens dedicaven a jugar a l’aire lliure, com també el temps que passaven mirant la TV, vídeos o jugant amb la consola o l’ordinador, tant entre setmana com els caps de setmana. Els pares van informar, a més a més, de la pràctica esportiva en alguna entitat («pertany a un club esportiu»), ja que els nens que formen part d’alguna associació esportiva tenen més possibilitats de fer exercici físic i probablement d’interactuar més amb altres nens. En aquest sentit, els percentatges més alts de nens que no formaven part de cap club esportiu es donaven entre els fills de pares desocupats (67%), amb una xarxa social escassa (62,4%) i immigrants (61,5%).

El nivell socioeconòmic i les vulnerabilitats socials no tan sols afecten la salut física sinó també la salut mental dels infants. Diversos estudis han evidenciat la relació entre baixos nivells socioeconòmics i una pitjor salut psicològica (desordres d’atenció i hiperactivitat), dificultats emocionals (depressió, ansietat) i problemes socials i de comportament (consum de drogues, delinqüència) (Reiss, 2013). Entre els motius d’aquestes diferències, hom ha assenyalat que els desavantatges socials i econòmics afecten l’estabilitat familiar i repercuteixen negativament en els estils parentals o de criar els fills.

El gràfic 6 mostra les relacions entre les diverses vulnerabilitats socials i els problemes psicosocials (problemes internalitzats, com ara la depressió i l’ansietat, i nivells baixos de benestar mental). Hi observem que els nens que pertanyen a grups vulnerables presenten un percentatge més alt de problemes internalitzats i nivells més baixos de benestar mental per comparació als nens dels grups no vulnerables (Iguacel, Michels et al., 2017).

De les vulnerabilitats estudiades, el fet de tenir una xarxa social de suport escassa va ser la que presentava una associació més estreta amb més problemes psicosocials, específicament quan l’aïllament social dels pares persistia en el temps. Això es podria explicar perquè els pares que tenen una xarxa social sòlida poden actuar com a models per als seus fills en els patrons d’amistat, tant perquè tenen accés a un cercle més gran de relacions com pel fet que es beneficien de les diferents experiències que aquestes amistats els aporten.

Pel que fa a l’estructura familiar, els nens de famílies no tradicionals tenien un risc més alt de patir problemes psicosocials que no pas els nens que pertanyen a famílies tradicionals. En canvi, encara que el 20,6% dels nens els pares dels quals no tenien feina van presentar problemes internalitzats, no es va detectar una associació estadísticament significativa entre la situació de desocupació i els problemes dels nens.

L’educació, l’ocupació i els ingressos dels pares actuen com a factors predictors de la salut dels fills. No obstant això, a banda d’aquests indicadors clàssics, cal tenir en compte també altres factors socioeconòmics, com ara la xarxa de suport, l’origen, l’estructura familiar i la situació laboral dels pares, que poden afectar negativament els nens a través de factors de comportament, biològics i de salut mental. Els nens que pertanyen a grups vulnerables en aquests aspectes presenten nivells de salut física i mental pitjors. Concretament, els estudis han mostrat que els nens de grups socials més desafavorits tenen més problemes psicosocials i mostren, a més a més, nivells més alts de sedentarisme i d’obesitat infantil, estils de vida menys saludables, nivells més baixos d’activitat física i segueixen una dieta menys adequada.

Per tant, les intervencions relacionades amb la salut haurien de tenir més en compte la diversitat ètnica, social i econòmica per crear polítiques eficaces que aconseguissin reduir les desigualtats manifestes en la salut dels infants. Així, un repte futur és treballar sobre les dietes i els entorns dels nens amb vulnerabilitats acumulades, per fer que els que creixen en entorns desafavorits tinguin estils de vida més saludables, que els ajudin a baixar els nivells d’obesitat i les conseqüències negatives que se’n deriven. Igualment, i per contrarestar els efectes negatius que les vulnerabilitats socials comporten per a la salut mental dels nens, les polítiques sociosanitàries haurien d’implementar mesures per enfortir el suport social dels pares que no tenen una xarxa social adequada.

La prevenció de l’obesitat infantil és clau per a la prevenció futura de l’obesitat i els problemes i les malalties associades, com ara la diabetis tipus 2, els problemes musculoesquelètics, les alteracions del son, la hipertensió, la síndrome metabòlica o els problemes psicosocials, entre altres. Aquestes malalties estan associades a la majoria de morts als països desenvolupats, de manera que el fet de prevenir-les implica evitar costos futurs més alts, tant directes com indirectes, derivats del tractament mèdic.

American Academy of Pediatrics (2016): «American Academy of Pediatrics announces new recommendations for children’s media use» 

Cummins, S., i S. Macintyre (2006): «Food environments and obesity –neighbourhood or nation?», International Journal of Epidemiology, 35(1).

Fleming-Milici, F., i J.L. Harris (2016): «Television food advertising viewed by preschoolers, children and adolescents: contributors to differences in exposure for black and white youth in the United States», Pediatric Obesity, 13(2).

Iguacel, I., J.M. Fernandez-Alvira, K. Bammann, C. Chadjigeorgiou, S. De Henauw, R. Heidinger-Felso . . . L.A. Moreno (2017): «Social vulnerability as a predictor of physical activity and screen time in European children», International Journal of Public Health.

Iguacel, I., J.M. Fernandez-Alvira, I. Labayen, L.A. Moreno, M.P. Samper i G. Rodríguez (2017): «Social vulnerabilities as determinants of overweight in 2-, 4- and 6-year-old Spanish children», European Journal of Public Health, 27(5).

Iguacel, I., N. Michels, J.M. Fernandez-Alvira, K. Bammann, S. De Henauw, R. Felso . . . L.A. Moreno (2017): «Associations between social vulnerabilities and psychosocial problems in European children. Results from the IDEFICS study», European Child & Adolescent Psychiatry, 26(9).

Iguacel, I., J.M. Fernandez-Alvira, K. Bammann, B. De Clercq, G. Eiben, W. Gwozdz . . . L.A. Moreno (2016): «Associations between social vulnerabilities and dietary patterns in European children: the Identification and prevention of Dietary- and lifestyle-induced health EFfects In Children and infantS (IDEFICS) study», British Journal of Nutrition, 116(7).

McGill, R., E. Anwar, L. Orton, H. Bromley, F. Lloyd-Williams, M. O’Flaherty . . . S. Capewell (2015): «Are interventions to promote healthy eating equally effective for all? Systematic review of socioeconomic inequalities in impact», BMC Public Health, 15(457).

Organizació Mundial de la Salut (2010): Recomendaciones mundiales sobre actividad física para la salud, Ginebra: OMS.

Reiss, F. (2013): «Socioeconomic inequalities and mental health problems in children and adolescents: a systematic review», Social Science and Medicine, 90.

Robertson, A., T. Lobstein i C. Knai (2007): «Obesity and socio-economic groups in Europe: evidence review and implications for action».